【PHILIPS每日一例】【误诊分析】肝脏血管平滑肌脂肪瘤误诊为肝癌一例

患者，女，50岁，农民。

因右上腹疼痛1月余，外院B超诊断为肝癌入我院治疗。既往无肝炎病史，无饮酒史，无遗传病史，无高血压糖尿病史。

体检：神志清楚，正力体型，皮肤巩膜无黄染；心肺听诊未见异常；腹软，肝脾肋下未及，腹水征阴性，双下肢无水肿。

入院后辅助检查：甲胎蛋白正常，肝功能正常，血常规正常，便常规见脓球1~3个，HBV和HCV相关病原学检查阴性。

CT检查平扫示肝右叶见6.6 cm×7.7 cm×8.8 cm块影，CT值约为49 HU，病变内下缘与右肾上极分界欠清。动态增强扫描动脉期病变内见肿瘤血管影，延迟期呈相对低密度影，三期CT值分别为55.3 HU、85.8 HU、67.5 HU，腹膜后未见肿大淋巴结（如图1所示）。结论：肝右后叶占位，肝癌可能性大，腹腔积液。

图1 CT平扫

初步诊断：原发性肝癌。

遂在我院肝胆外科外科行肿瘤及部分肝叶切除。切除后巨检：肿块6 cm×6 cm，质硬，边界不清，活动度差，色灰白，形状不规则；肿瘤与周围组织边界清楚，但无包膜；周围肝组织形态未见明显异常。

镜检（图2）：肿瘤细胞弥漫成片，呈上皮样，细胞核形态不整，胞浆嗜酸性或透明，可见多核巨细胞。

免疫组化染色：如图3~图9：CD34内皮细胞(-)，肿瘤细胞CK8/18(-)，图中可见残存肝细胞阳性；肿瘤细胞Hepat(-)，残存肝细胞阳性；肿瘤细胞HMB45(+)，而残存肝细胞阴性；肿瘤细胞Ki67阳性细胞比例<2%；肿瘤细胞Melan-A(+)， SMA(+)。

图2 HE染色

图3 IHD CD34(-)

图 免疫组化染色结果

最终诊断：肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤( Angiomyoipoma，AML)，患者术后恢复良好，随访一年无复发。

讨论

肝AML是血管周上皮样细胞肿瘤（Perivascular Epithelioid Cell Tumor，PEComa）家族成员之一， 病因和发病机制不清，Ishak于1976年首先报道该病。它也可发生于肾脏，过去曾被认为是错构瘤。近年来分子生物学研究显示，其在克隆发生、免疫组化和超微结构等方面具有组织同源性，也支持其为单一细胞类型起源，提示本病为真性肿瘤，来自血管周围上皮样细胞。这种细胞具有多向分化潜能，可向血管平滑肌和血管内皮细胞分化，组织形态包含有厚壁血管、平滑肌及脂肪。在不同病例中各种成分可以混杂，亦可以某一种成分为主，以表达黑色素瘤细胞分化的标记物为特征。

肝AML的CT影像学差异较大，主要取决于肿瘤内脂肪的含量及异常血管所占的比例，典型病例肿瘤内存在脂肪影时，CT值往往为负值。诊断肝AML不难，但部分肝AML在影像学上因缺乏脂肪而无特征性表现，容易误诊。本病例起初诊断为肝癌，因其较符合肝癌的CT影像学特点：在增强扫描时，表现为“快进快出”，动脉期明显强化，可以看到多数细条弯曲强化的供血动脉及肿瘤实质区强化影，于门脉期虽然病灶实质部分仍有强化但病灶内动脉供血血管消失，于延时期病灶强化程度降低呈低密度影。

Tsui等根据瘤组织病理的特点将血管平滑肌脂肪瘤分为4型。①典型型：即实性成片的肌样细胞混以片状脂肪细胞，其间穿插不规则的厚壁血管。②肌瘤样型：以肌细胞成分为主，构成窦状小梁，脂肪成分<10%；根据平滑肌细胞形态又可分为上皮样细胞型、中间细胞型、梭形细胞型、单形性细胞型及多形性细胞型。③脂肪瘤样型：脂肪成分>70%，上皮细胞与短梭状肌细胞在脂肪间形成网状结构。④血管瘤样型：由粗大厚壁血管组成，细胞成分少。

免疫组织化学方面，平滑肌成分表达平滑肌肌动蛋白（SMA），而上皮样成分表达HMB45(黑色素瘤单克隆抗体)及Melan A，但上皮标记PCK、EMA阴性。肝AML是惟一一种免疫组化同时表达HMB45和Melan-A的肝脏肿瘤。典型型病理学诊断上相对较易，但是当以某一种肿瘤成分为主时，需要与相应的疾病予以鉴别。

鉴别诊断：本例形态上以上皮样细胞成分为主，所以在组织病理上需与以下疾病鉴别。

①肝细胞癌。因含有多角形大细胞，并呈小梁状排列，少量核仁明显嗜酸性，胞质透亮，易与肝细胞癌混淆，尤其是肝透明细胞癌。但一般肝细胞癌周围的肝组织常呈硬化，且肝癌细胞呈浸润性生长，免疫组化染色肝癌细胞上皮性标记及AFP均阳性，而HMB45及平滑肌原性标记均阴性。　

②肝母细胞瘤。个别肝母细胞瘤人黑色素瘤的抗体HMB45(+)，但肝母细胞瘤细胞似原始肝细胞，内可见骨和软骨成分，此瘤好发于婴幼儿。

③上皮样平滑肌肉瘤。瘤细胞往往异形性明显，核分裂可见或多见。

治疗：肝AML的治疗一般是手术切除，也有主张如能明确诊断，可随访观察，暂不切除。脂肪含量较多的肝AML切除时，如肿瘤遭到挤压，可能出现脂肪栓塞，危及生命。绝大多数临床报道术后无复发，但Deng等最近报道一例病灶恶变、转移，最终死亡的病例，提示若肝AML较大、生长迅速、多形核、P53阳性需警惕恶变可能。

点评：

目前诊断肝癌的常用临床检查方法包括检测血中甲胎蛋白，岩藻糖苷酶，影像学检查等。血中甲胎蛋白及岩藻糖苷酶敏感度仅80%左右，此两项指标阴性不能排除肝癌，阳性也不能确诊肝癌。B超、CT或磁共振增强扫描等检查因有时肝硬化结节、肝AML的影像学与肝癌相似，也可能造成误诊。当上述检查有疑问时，还可借助PET检查，有助于鉴别良性或恶性肿瘤。但因价格昂贵或条件所限，而难以实施。

肝AML的CT影像学差异较大，主要取决于肿瘤内脂肪的含量及异常血管所占的比例，典型病例肿瘤内存在脂肪影时，CT值往往为负值，诊断肝AML不难。但部分肝AML在影像学上因缺乏脂肪而无特征性表现，容易误诊。如本病例肿瘤内缺少典型脂肪及平滑肌成分，形态上较为单一，影像学缺乏典型的血管平滑肌脂肪瘤特征，从而误诊为肝癌，值得引起临床、影像科以及病理科医生的注意。