肥厚型心肌病，应该与哪些情况进行鉴别？

心室壁增厚是肥厚型心肌病（HCM）的典型特征，但是心肌肥厚≠肥厚型心肌病。多种生理和病理因素可以导致心室壁增厚，称为HCM的“拟表型”，在临床诊断HCM前需与其他疾病鉴别。

 

1. 规律锻炼引起的心肌肥厚

 

长期规律锻炼可以使心脏发生适应性改变，表现为左心室轻度对称性肥厚（通常≤15 mm），但是左心室舒张功能正常，心肺运动功能良好，无心肌病家族史，基因检测阴性。停止锻炼3个月后心肌肥厚程度可以减轻或消退。

 

2. 高血压引起的心肌肥厚

 

一般高血压病史较长，长期血压控制不达标，通常为对称性轻度肥厚（≤15 mm），肥厚心肌呈均匀低回声，失代偿期左心室腔可增大。心电图可见左心室高电压，基因检测一般阴性。严格血压控制6~12个月后左心室心肌肥厚可以减轻或消退。

 

3. 主动脉瓣狭窄引起的心肌肥厚

 

主动脉瓣狭窄可以引起心脏后负荷增加，导致心肌代偿性肥厚，一般是轻度对称性肥厚（≤15 mm），与HCM存在以下区别：

①收缩期杂音位置较高，以胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第3肋间明显，杂音向颈部传导，改变心脏前后负荷措施对杂音强度影响不大；

②超声心动图检查可见主动脉瓣叶增厚、收缩期开放受限，瓣口面积缩小；

③心导管检查提示左心室与主动脉之间存在收缩期压差，而左心室腔与LVOT之间无压差。

 

4. 心脏淀粉样变

 

心脏淀粉样变可主要分为轻链型（AL-CA）和转甲状腺素蛋白型（ATTR-CA）。由于淀粉样物质在心肌细胞外基质沉积，导致心室壁假性肥厚。通常为对称性心室壁增厚，但心电图表现为低电压或正常电压，QRS电压与室壁厚度比值下降；超声心动图可见室间隔和室壁均匀增厚，颗粒状回声增强，房间隔和瓣膜也可以增厚；CMR表现为心内膜下弥漫性甚至透壁性（全层）强化；具有以上警示信号的患者应高度怀疑心脏淀粉样变，需进行血、尿清游离轻链及免疫固定电泳等检查用于AL-CA的筛查和诊断，焦磷酸盐放射性核素骨扫描以及转甲状腺素蛋白基因检测辅助ATTR-CA的诊断和分型；受累器官和/或心内膜活检病理学检查结果为心脏淀粉样变诊断和分型的金标准。

 

可有心脏外表现：AL型淀粉样变可有50%~70%患者出现肾脏受累，表现为大量蛋白尿，不伴血尿；周围神经受累表现为四肢对称性感觉及运动功能障碍、腕管综合征等，自主神经受累主要表现为位性低血压、排尿困难、排汗异常等；累及消化系统者可出现消化不良综合征及腹泻等临床表现；还可出现巨舌、眶周紫癜等特征性软组织受累表现；此外还可出现肝脏、皮肤、眼部受累等相关症状。

 

5.先天性代谢性疾病

 

（1）Fabry病

 

Fabry病由GLA基因突变引起，遗传模式为X连锁隐性遗传（XR），病因为α-半乳糖苷酶A的基因突变，导致其编码的α-半乳糖苷酶A功能部分或全部缺失，三聚己糖神经酰胺的正常降解受阻，未降解的底物在多种组织的细胞溶酶体中堆积，造成相关组织的功能障碍。α-半乳糖苷酶A酶活性测定及基因检测有助于明确诊断。

 

心脏受累表现为心肌向心性肥厚，二尖瓣主动脉瓣增厚伴轻中度反流，乳头肌增厚，心电图常表现为左心室高电压及传导系统受累，也可见短PR间期不伴有WPW。CMR检查可见后侧壁中层LGE。

 

其他系统受累表现如：血管角质瘤、肾脏损害、肢端感觉异常、少汗或无汗、早发脑梗、眩晕或听力障碍、眼膜环形增生及胃肠症状等。

 

（2）糖原贮积症

 

常合并多器官受累的临床表现，主要包括以下两类：

 

Danon病：是一种X连锁显性遗传病，由位于Xq24的LAMP2编码基因突变所致。起病早，男性常于20岁前，女性多于成年期发病。具有典型的三联征表型：心肌肥厚伴遗传性WPW、肌无力和智力发育迟缓。典型病理特征为骨骼肌细胞胞浆内空泡，免疫组化染色提示LAMP-2缺乏。可根据基因检测及特征性病理改变予以鉴别。

 

Pompe病：婴儿型常累及心肌，多于出生后数月内发病，以心肌肥厚及重度全身性肌张力过低为主要特征，常于1岁前死亡。迟发型者累及心肌者罕见，以骨骼肌病为主，常表现为进行性肌无力。肌肉活检电镜下显示为空泡肌病伴溶酶体内糖原累积，且细胞质中有游离糖原。空泡过碘酸-希夫（PAS）反应阳性，可被淀粉酶消化，且酸性磷酸酶染色阳性。

 

（3）PRKAG2心脏综合征

 

PRKAG2心脏综合征由编码单磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亚单位的PRKAG2基因突变引起，遗传模式为常染色体显性遗传。心脏受累表现为心肌肥厚、遗传性WPW、传导系统障碍及室上性心律失常四联征，其他系统表现较少或无。基因检测有助于明确诊断。

 

6. 神经肌肉疾病

 

Friedreich共济失调是编码可溶性线粒体蛋白frataxin的FXN基因突变导致，遗传模式为常染色体隐性遗传，心脏受累主要表现为心肌肥厚。基因检测有助于明确诊断。

 

7. 畸形综合征

 

包括Noonan综合征（NS）、LEOPARD综合征（LS）等，统称为RAS病。NS和LS由编码蛋白酪氨酸磷酸酶非受体11型的PTPN11基因及原癌基因c-Raf或RAF1及BRAF基因等突变引起，遗传模式为AD。基因检测有助于诊断。

 

8.线粒体疾病

 

原发线粒体疾病是由核DNA或线粒体DNA突变所致，常见编码呼吸链蛋白复合物的基因突变，导致能量代谢障碍，出现多系统受累的症状，以对有氧代谢需求高的脑、骨骼肌及心肌表现为主。心脏受累表现以心肌肥厚最常见；其他系统受累表现包括神经肌肉病变、内分泌、消化系统或肾脏等。基因检测有助于确诊。

 

文献索引：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 中国肥厚型心肌病指南2022. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2022, 6(2): 80-103.