老年冠心病患者该如何诊疗？多学科诊疗共识给出解答

冠心病（CAD），又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，可分为急性冠脉综合征（ACS）或慢性冠脉综合征（CCS）。随着社会人口老龄化进程的推进，老年心血管病负担逐年增加，合并症多、器官功能衰退、并发症发生率高等因素使得老年人心血管病的诊疗成为我国心血管医疗领域的难点与重点之一。老年冠心病患者该如何诊疗？近日，发表的《老年心血管病多学科诊疗共识》给出解答。

冠心病分类

CAD可分为ACS和CCS。

ACS又可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。后者又包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

CCS是指除ACS之外的CAD不同发展阶段。临床最常见的CCS包括6种：

①疑似CAD和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者；

②新岀现的心衰或左室功能障碍，怀疑为CAD的患者；

③无症状或症状稳定的发病1年以内的ACS患者或近期行血运重建的患者；

④无论有无症状，最初诊断或血运重建后1年以上的患者；

⑤心绞痛、疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；

⑥筛查时发现的无症状性CAD 患者。

老年CAD患者有哪些特点？

1.老年CAD患者的患病率高、预后差

老年患者（年龄≥75岁）因合并症（如高血压、糖尿病、慢性肾脏病等）高发而增加了CAD 的发病风险和死亡率。20%~70%老年急性心肌梗死患者合并心力衰竭、心律失常、低血压或心源性休克。高龄老年心肌梗死患者的死亡率明显高于一般成人，80 岁以上急性心肌梗死患者的死亡率为80岁以下者的2倍。

2.老年CAD患者的症状不典型，更易漏诊或误诊

研究发现仅半数以下的高龄ACS患者有典型心绞痛症状，20%~30%老年心肌梗死患者症状不典型。有些患者表现为牙疼、咽喉部不适、腹背部疼痛；还有些患者仅为全身虚弱、冷汗、恶心、呕吐、晕厥、气急等。由于早期及时正确诊断和救治是有效降低住院病死率的关键。因此，临床医师对老年患者需特别注意鉴别诊断。

3.老年CAD患者治疗存在复杂性

无论进行保守治疗还是侵入性治疗，老年CAD患者均更容易出现并发症，如出血、肾功能衰竭和神经系统损伤，需特别注意。在选择侵入性治疗策略时，推荐尽可能使用桡动脉入路以减少局部并发症。对老年患者使用药物洗脱支架（DES）与缩短双联抗血小板治疗（DAPT）疗程相结合，安全性和有效性均有获益。

如何进行ACS诊断？

ACS的诊断流程分为 6 步（见图 1）：

①评估症状体征→疑诊不稳定性心绞痛→遵循 ACS 指南；

②评估患者生活质量及合并疾病→若血运重建无效→药物治疗；

③一般检查（生化、静息心电图等）→左心室射血分数（LVEF）<50% →相关检查及治疗；

④评估验前概率（PTP）与CAD的临床可能性→其他原因所致胸痛→适当治疗及检查；

⑤根据CAD的临床可能性选择相关的影像学或功能学检查；

⑥评估不良事件风险，指导后续治疗。

图 1 ACS 的诊断流程

注：BP：血压；HR：心率；SpO₂：血氧饱和度；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTn：心肌肌钙蛋白；ACS：急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非 ST段抬高型急性冠脉综合征

如何评估相关的其他风险因素？

老年ACS患者属于极高危人群，须依据临床表现、心功能和循环状态、冠状动脉病变情况以及血清心肌损伤标志物和肾功能等测定，进行综合风险评估，用以指导治疗。对所有高龄 ACS患者，均应计算GRACE、TIMI评分进行缺血风险评估，并用CRUSADE评分评估出血风险，以帮助临床医师选择有效的救治策略和评估预后，如合并其他疾病（如房颤）等，需计算其他风险评分评估。

如何进行CAD治疗与管理？

1.ACS患者血运重建治疗

理论上，ACS患者的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）无年龄限制。同时，随着近年来冠脉介入机械的发展和操作技术的改进，高龄ACS患者PCI术后的成功率与年轻患者相似，经桡动脉路径的出血并发症风险也明显降低。因此，对所有 ACS 患者均应遵循指南进行冠状动脉血运重建治疗。ACS患者的血运重建治疗指征见图 2。

图2 ACS患者血运重建的治疗指征

注：NSTE-ACS：非 ST 段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非 ST 段抬高型心肌梗死；ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入术；GRACE：全球急性冠脉综合征注册研究

2.CCS患者药物治疗

治疗目的为最大限度地增加患者的依从性，控制CCS相关症状，并预防心脏不良事件的发生。抗心绞痛药物的初始选择取决于患者个体的病情以及与合并症相关的预期耐受性。同时，要注意药物之间的潜在相互作用。CCS患者长期抗缺血药物治疗的分步策略见图3。

图3 CCS患者长期抗缺血药物治疗的分步策略

注：BB：β受体阻滞剂；CCB：钙通道阻滞剂；DHP-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；NDHP-CCB：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；LAN：长效硝酸酯类药物；CCS：慢性冠脉综合征

中成药在改善CAD症状方面也有一定疗效，首选有证据支持的药物。宽胸气雾剂能缓解心绞痛，增加患者运动耐量；愈心痛胶囊可改善心肺运动耐量，减少心绞痛发作；活心丸（水丸）用于气虚血瘀以及阳虚的 CAD、心绞痛患者；心可舒片具有活血化瘀、行气止痛的疗效，可以改善多种心血管病合并焦虑抑郁等不良情绪。

3.CCS患者的血运重建治疗

对于CCS患者，最佳的药物治疗是减轻症状、延缓动脉粥样硬化进展以及预防动脉血栓形成事件的关键。在药物治疗的基础上，心肌血运重建在CCS的管理中起着核心作用，但始终是药物治疗的辅助手段而不是完全取代。血运重建的目标是缓解心绞痛患者的症状和（或）改善预后。血运重建的适应证主要是在接受了推荐的最佳药物治疗后仍持续出现症状，和（或）血运重建可改善预后的CCS患者。血运重建可改善临床预后，应优先釆用。CCS 患者的血运重建指征见图 4。

图4 CCS 患者血运重建指征

注：CCS：慢性冠脉综合征；FFR：冠状动脉血流储备分数；iwFR：瞬时无波形比率；LVEF：左心室射血分数图

4.老年CAD患者的治疗原则

老年患者多病共患、多重用药现象普遍存在。同时多存在与年龄相关的药动学、药效学改变，各器官、系统功能下降和心理问题，用药的不安全因素较多，更易引发药物不良反应和药源性疾病。合理用药是降低药物不良反应危害的重要前提。老年患者用药应遵循个体化、优先治疗、用药简单、适当减量和合理联合等原则。

高龄 CAD 患者，常存在 5 种以上多重用药现象，应通过综合评估，合理化使用药物。原则如下。

①优先治疗：通过评估，结合预后及预期寿命，找出最可能危及生命的疾病优先治疗。在药物选择方面优先选择改善临床预后的药物，根据临床指南合理用药。

②优化药物：纠正药物过度使用或剂量不足导致的治疗效果不佳等情况，停用疗效不确切、临床获益证据不足的药物，慎用只能缓解症状、不能改善预后但潜有不良反应或者药物之间相互作用风险高的药物。

③平衡利弊：合理配伍，避免药物与疾病、药物与药物之间相互作用等。

④精准治疗：老年 CAD 患者常合并房颤、高血压、糖尿病、高脂血症等疾病，联合用药风险较高。对于药物相关潜在不良反应风险明显增高的患者，可以考虑在基因检测指导下选择药物，但不推荐常规应用。

⑤提高依从性：加强患者教育，简化治疗方案，提高治疗依从性。

老年CAD患者的护理方案

护理在老年CAD患者的治疗中起着非常重要的作用，包括临床护理与心理护理。在护理过程中应个体化制定方案，有效解决患者对疾病的担忧、减少负面情绪，增加对抗疾病的信心，提高生活质量。

医脉通摘译自：王增武, 北京高血压防治协会, 中国卒中学会高血压预防与管理分会, 等. 老年心血管病多学科诊疗共识. 中国合理用药探索, 2022; 19(11): 1-32.