支架、搭桥or药物治疗，左主干冠状动脉疾病该怎么选择？

目前，冠状动脉疾病（CAD）管理已取得巨大进展，也强化了左主干冠状动脉（LMCA）疾病的治疗方案。冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及最佳药物治疗（OMT）的重大进展为患者提供了更多的治疗选择。LMCA狭窄＞70%是血运重建的可接受阈值，但LMCA狭窄40%-69%的患者情况复杂。本文主要介绍LMCA疾病关键的诊断和治疗未知问题，以及治疗进展。

图1 SIHD和LMCA疾病患者的血运重建

 

诊断

肉眼观察冠状动脉造影直径狭窄≥50%，是诊断LMCA疾病的传统标准。但目前认为该标准在评估冠状动脉解剖结构和缺血风险方面，尤其是对于LMCA狭窄40%-69%的患者，存在局限性。LMCA狭窄≥70%是血运重建较合理的临床阈值。

 

定量冠状动脉造影（QCA）评估解剖狭窄更精确，但目前尚无临床应用。

 

无创负荷试验可用于诊断心肌缺血。

 

冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）可用于检测LMCA狭窄，与血流储备分数（FFR）结合，有望成为一种非侵入性的结合解剖学和生理学评估的方法，但仍在开发中。

 

由于动脉重叠或透视缩短，冠状动脉造影存在一定局限性，相较之下血管内超声（IVUS）更适用于评估LMCA狭窄。IVUS可准确评价管腔尺寸、病变长度、斑块形态和位置、血栓、夹层以及支架贴壁和扩张。研究表明，若IVUS评估最小管腔面积为6-7.5mm²，则推迟血运重建是安全的。界值4.5-4.8mm²可能更适合女性患者和亚裔患者。

 

FFR评估是中度狭窄的一种替代诊断选择，但在左前降支和/或回旋支病变中存在局限性。当不确定是否存在缺血时，可选择行冠状动脉内FFR或瞬时无波形比率（iFR）检查，以提高对缺血评估的准确性。

 

由于光学相干断层扫描（OCT）需要阻断血流或冲洗血管以排除血管中的血液，且操作复杂，限制了其临床应用。

 

风险评估

确立对潜在患者风险的全面评估，对治疗需求和方案选择以及优化给定治疗策略长期影响的持续评估至关重要（图1）。

 

图2 稳定缺血和LMCA疾病患者的风险分析

 

在患有稳定缺血性心脏病（SIHD）的女性患者中，轻度阻塞性或非阻塞性CAD的发生率是男性的两倍，并与不良心血管结局相关。

 

表1 与LMCA疾病诊断和治疗相关的未知因素

药物治疗进展

 

SIHD的管理目标包括（i）减少心血管死亡，（ii）通过改善症状提高生活质量，（iii）预防急性冠状动脉事件，如MI，以及（iv）延缓或逆转动脉粥样硬化血栓形成负担。

 

COURAGE试验（无LMCA狭窄＞50%的患者）结果显示，单独接受OMT与随机接受OMT和PCI的患者，在MI和生存率方面的主要结局相当。值得注意的是，两组均需进行心绞痛或缺血的后续血运重建（中位时间10-11个月），但OMT组的发生率明显高于PCI治疗组（32.6% vs 21.1%）。

 

随着应用高剂量他汀类药物和/或PCSK9抑制剂使LDL大幅降低，OMT方案药物增加，以达目标水平。Icosapent ethyl为高甘油三酯血症患者提供了一种新选择，可进一步降低（25%）血管风险。已明确慢性炎症在SIHD中的病理生理作用以及低剂量秋水仙碱治疗的潜在获益。但缺乏对心血管死亡的获益、对基线C反应蛋白指导作用的不确定性和胃肠道耐受性刺激的研究，以更好地确定秋水仙碱和其他抗炎治疗的作用。

 

已证实钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1）激动剂可减少糖尿病合并SIHD患者的不良反应。

 

降低SIHD高危患者未来血栓事件风险的其他选择，包括在双联抗血小板治疗中添加P2Y12抑制剂或联合应用低剂量利伐沙班。

 

要达到并维持有效的OMT方案，需要患者和医生共同努力合作。关注文化和环境背景、社会经济因素以及心理和身体健康是成功的基本要素。

 

目前的证据不支持在保留心室功能的慢性多支血管CAD的患者中，血运重建较OMT生存获益更佳，尽管血运重建与更好的无事件生存期相关。

 

值得注意的是，LMCA疾病通常在比较血运重建和OMT的试验中被排除，因此这些观察结果可能不适用于LMCA疾病患者。

 

PCI血运重建进展

 

随着成像技术、PCI设备、抗血栓治疗以及术者经验的不断进步，PCI治疗的有效性和安全性大幅提高。根据冠状动脉解剖复杂程度，SYNTAX评分较低的左主干病变，可考虑行PCI，且不会增加重大不良心血管事件（MACE）的风险。

 

与CABG相比，LMCA远端狭窄PCI与MACE和重复血运重建发生率增加相关。但对于不适合CABG的患者可行PCI。此外，侧支狭窄＜70%且左回旋支病变长度＜10mm的单纯分叉病变，可考虑行PCI，尤其是对于可以使用单一支架策略的患者。

 

复杂分叉疾病的PCI策略面临的挑战包括，手术并发症和再狭窄风险较高，血管造影成功率较低。

 

IVUS可以通过评估斑块负荷、斑块组成、斑块位置、左回旋支直径和病变长度以及分叉角度来帮助决策。采用“双吻合器技术”和“近端优化技术”可能是远端左主干分叉支架的最佳策略。

 

血流动力学支持设备可预防LMCA PCI过程中的低血压。与主动脉内球囊反搏相比，Impella左心室辅助装置提供了更好的血流动力学支持，但并未减少主要临床不良事件，且血管并发症更多，成本更高。

 

近期对四项比较PCI和CABG治疗LMCA疾病疗效的随机试验的荟萃分析表明，在LMCA疾病患者中，PCI与CABG的5年死亡率无差异。对相关试验终点和结果的争议进行的一项综述得出结论，PCI和CABG在死亡、卒中、严重MI和生活质量方面的长期差异较小，与CABG的耐久性相比，PCI的早期风险较低，强调了心脏团队在以患者为中心的个体血运重建决策中的重要性。

 

图3 SIHD患者LMCA狭窄治疗路径选择的因素 

CABG管理进展

随着术中心肌保护的改善、心肺旁路移植生物相容性以及围手术期医疗和麻醉管理等方面的进步，CABG手术死亡率逐渐降低，也改善了CABG的长期结局。

 

基于大型观察性研究，左胸廓内动脉至左前降支进行血运重建成为标准CABG方法，该研究显示，与大隐静脉相比，通畅性和临床结局得到改善。

 

使用右胸廓内动脉或桡动脉而非大隐静脉作为桥血管，仍有争议。

 

比较CABG单侧与双侧胸廓内动脉的随机试验发现，二者在生存率或MI和卒中的发生率方面无差异。然而，接受双侧胸廓内动脉移植的患者（特别是女性和糖尿病患者）术后胸骨并发症和相关的长期死亡率显著增加。

 

5项随机试验的患者水平汇总分析显示，使用桡动脉与10年更好的生存率和无心肌梗死相关。目前经桡动脉途径已作为冠状动脉成像和介入治疗的首选途径。需注意，当采用桡动脉作为PCI入路时，由于广泛的内皮损伤和较高的移植物失败率，不可将其用作手术旁路导管。

 

在孤立性LMCA疾病患者中，自体冠状动脉循环或左前动脉旁路移植引起的竞争血流，可能会对其他动脉移植物（特别是桡动脉）的通畅性产生不利影响。因此，准确评估LMCA病变的血流动力学意义，对于CABG手术的成功至关重要。

 

引入非体外循环CABG的目的是减少使用心肺转流术后的不良结果。由于不完全血运重建和移植物失败的发生率较高，很少采用此方法。

 

LMCA疾病与升主动脉钙化相关，且伴随的围手术期卒中风险增加，因此，升主动脉的术前和术中评估至关重要。对于术前房颤（尤其是CHA2DS2-VASc评分较高）的患者，行房颤消融术和左心耳封堵可显著降低术后卒中的风险。

 

冠状动脉血运重建术后患者认知能力下降，显著影响生活质量。目前尚不清楚CABG后认知能力下降是否与年龄和相关晚期心脏病的认知影响以及手术的因果作用有关。

 

与PCI相比，CABG后OMT（包括阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物）的使用率普遍较低。双重抗血小板治疗可改善手术移植物的通畅性（尤其大隐静脉），但现有数据尚不完善。

 

表2 LMCA疾病的未来研究进展

医脉通编译自：Armstrong PW, Bates ER, Gaudino M. Left main coronary disease: evolving management concepts. Eur Heart J. 2022 Nov 21;43(44):4635-4643. doi: 10.1093/eurheartj/ehac542.