新冠病毒感染的严重并发症——多系统炎症综合征︱病例分享

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病例资料

患者，男，27岁，因行走困难及双下肢进行性无力4天于急诊科就诊。但患者无外伤或跌倒史。患者还存在呼吸困难、发热、严重腹痛和持续1天的稀便。患者在家记录的最高体温为38.3℃，口服对乙酰氨基酚500 mg后退热。

患者就诊前30天，出现发热、咳嗽和鼻漏，经逆转录-聚合酶链反应（Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction,RT-PCR）检测后确诊为新冠病毒感染。患者当时症状较轻，生命体征和胸片检查结果正常，血氧饱和度保持在98%至99%，未接受任何治疗，进行了居家隔离。直到现在患者出现行走困难及双下肢进行性无力。

在急诊科对患者进行体格检查时，患者未发热，呼吸频率为20次/分，血氧饱和度为89%，血压94/62 mm Hg，脉搏124次/分；双下肢肌张力降低，medical research council（MRC）分级量表显示髋、膝和踝关节肌力为2级，膝关节和踝关节的深部肌腱反射迟缓；检查时出现脚趾跖屈；左侧肩胛下吸气性爆裂音，其他无明显异常。

患者血液检查结果见表1。患者白介素6（IL-6）升高，53pg/mL，铁蛋白水平升高，515 ng/mL。胸片显示左侧中区和下区实变（图2A)。心电图显示为窦性心动过速。床旁超声心动图检查显示左心室整体运动功能减退，射血分数降低40%~45%。胸部CT扫描显示双侧不均匀的毛玻璃样斑块，以支气管血管周围为主，实变累及左下叶上段（图2B）。腹部超声与CT扫描及神经传导检查结果均正常。

表1 患者血液检查结果

图2 A.患者入院时的胸片；B.入院后行胸部CT扫描；C.患者出院时的胸片

基于患者的全身表现（发热、新发神经系统受累和心力衰竭等）、炎性标志物升高和新型冠状病毒感染阳性史，最终诊断为由新冠病毒感染引起的成人多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome,MIS）。

最初对患者进行补氧、理疗和抗凝治疗。在收到第一份血清降钙素原报告前，医生使用单剂量广谱抗生素治疗患者。并进行静脉注射糖皮质激素（1 mg/kg泼尼松龙）和呋塞米（120 mg，分三次给药）治疗。同时监测患者液体出入量，平均动脉血压维持在> 65 mm Hg。患者逐渐进行全天频繁的被动和主动活动。住院的最初两天患者发作了两次低热，第三天起患者退热，并且其虚弱和低氧血症开始改善，至第7天逐渐改善至就诊前状态。患者下肢肌力也恢复，氧饱和度恢复至99%，影像学异常也消失（图2 C）。患者出院时活动自如，医生建议其口服糖皮质激素2周。

病例讨论

MIS是新冠病毒感染的严重并发症，其确切发病机制尚不清楚，可能为机体对新冠病毒感染的免疫反应失衡，由此产生的内皮损伤和微血管病变在多器官系统功能障碍中起重要作用。美国疾病控制和预防中心发布了成人MIS的定义（表3），以便对其进行早期识别和治疗。

表3 美国疾病控制和预防中心对成人MIS的定义

注：成人MIS的诊断需分别满足入围、临床和实验室标准

成人MIS最常受到严重影响的是心血管系统，低血压、休克和心力衰竭是其常见特征，也可能出现心律失常、心肌炎、心包积液。此外，急性肾损伤也很常见。神经系统常见症状是头痛、癫痫发作、精神状态改变和脑卒中。腹痛、呕吐、食欲不振、腹泻也可能出现。基础检查包括对炎症标志物的检查，成人MIS中C反应蛋白、IL-6、铁蛋白、降钙素原和红细胞沉降率水平常升高。

此外，儿童也可能出现MIS，且比成人更为常见，目前全世界报道的儿童MIS有1000余例。研究显示MIS可发生于各个年龄段儿童，中位年龄7.5～10.0岁。儿童MIS的主要临床表现为持续高热，出现消化系统症状、心功能异常、神经系统症状等。80%的患儿可出现消化系统症状，主要表现为腹痛、呕吐、腹泻等。其他常见的表现包括皮疹、结膜炎、颈部淋巴结肿大、少尿或无尿、凝血功能障碍等。其实验室检查常有炎症指标显著升高，如C反应蛋白、红细胞沉降率、中性粒细胞比例、降钙素原、铁蛋白、IL-6等。文献报道，92%的MIS患儿至少有4种炎症指标升高。

对于成人MIS治疗，目前暂无指南推荐的标准疗法。当下主要应用糖皮质激素治疗，最初剂量为1 mg/kg/d的泼尼松龙，观察患者产生治疗应答和器官功能开始恢复。随后继续低剂量给药，直到患者恢复患病前的状态。危重或治疗无应答的患者，可能需给予更高的剂量。据报道，静脉注射免疫球蛋白、低剂量阿司匹林、anakinra和血浆置换对治疗MIS同样具体益处。其他治疗管理需针对受累的相关器官系统。如对于心源性肺水肿和心力衰竭，可使用呋塞米、托拉塞米或布美他尼等利尿剂清除多余液体。为争取治疗时间，有时需要呼吸支持治疗，如补充氧气、机械通气，甚至体外膜肺氧合。

结语

MIS是新冠病毒感染后不常见的严重并发症，需注意掌握其临床表现进行早期识别和治疗。未来仍需要进一步探讨MIS的发病机制、临床特征、长期预后以及与新冠病毒感染的潜在联系机制以进一步加强其管理。

参考资料：

1.Malhotra N, Patro M, Gothi D. A Young Man With Dyspnea. Chest. 2022 Jul;162(1):e33-e36.

2.曲婷婷,曲辉.儿童多系统炎症综合征最新研究进展[J].新医学,2022,53(03):153-156.