骨折后呼吸困难，警惕肺脂肪栓塞︱病例分享

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病例资料

患者，男，61岁，跌倒后骨折，于急诊室就诊，并在数小时内出现进行性加重的呼吸急促。入院时，患者无发热，血压正常，室内空气下血氧饱和度为92%，意识清楚，无局灶性神经功能缺损的症状或体征。其左下肢和右上肢畸形。既往病史无特殊。

患者左下肢X线片显示腓骨和胫骨骨折。胸片显示上肺叶双侧肺泡混浊，这些不明确的斑片状气腔模糊是非特异性的，可见于肺水肿、误吸或感染。继续为患者行胸部CT检查，CT显示肺动脉干、左或右肺动脉主干或肺叶动脉无充盈缺损，双侧胸腔积液。肺窗显示双侧上、左中肺野斑片状磨玻璃影伴小叶间隔增厚。

鉴于患者的骨折和呼吸困难，考虑肺脂肪栓塞。与肺脂肪栓塞相关的最常见CT结果包括局灶性或弥漫性磨玻璃影、片状或弥漫性实变区以及各种小结节（＜10 mm）。罕见观察到肺动脉内脂肪衰减充盈缺损。患者最终诊断为肺脂肪栓塞。

图1 左下肢X片。外固定器处理腓骨和胫骨骨折移位（黄色箭头）

图2 冠状位CT显示位于双上肺野和左中肺野的斑片状磨玻璃影伴小叶间隔增厚（白色箭头）

分析讨论

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome,FES）是指血管内出现的脂肪球在肺部和脑病微血管丰富组织脏器中发生聚集栓塞，影响相关脏器功能从而发生一系列病理生理改变。FES的典型症状是呼吸窘迫、神经系统改变和皮肤淤点皮疹。FES可能是骨盆和长骨骨折以及软组织受累的多发性创伤的并发症。多数患者在创伤后24～72h首先出现典型的肺部症状，也有报道在12h即开始出现临床症状。除大的脂肪栓子发生栓塞可引起急性心肺功能衰竭外，其临床症状多起病隐匿，伴有呼吸困难、呼吸急促、低氧血症或急性呼吸窘迫综合征。除常见三大经典症状外，还会发生一些其他症状如：发热、心肌缺血或梗死、肺心病、低血压、视网膜病变、黄疸、少尿或无尿、血脂尿、贫血、血小板减少、凝血功能异常和休克。

出现临床表现前患者的影像学成像通常正常。当出现症状时，胸部X线检查中可见双侧肺泡混浊。各种病理过程可能具有重叠的成像特征。CT中可见广泛的斑片状磨玻璃影，根据演变阶段，可能与小叶间隔增厚相关。极少数情况下，可在肺动脉内看到低密度充盈缺损。鉴于其影像表现多变且无特异性，很难确诊肺脂肪栓塞。

FES目前仍无公认的诊断标准，只能根据临床表现、影像学资料和易感因素诊断。现多采用1974年Gurd和Wilson制定的脂肪栓塞诊断标准：

①主要标准（3项）：皮肤、黏膜点状出血；出现呼吸困难、血氧饱和度下降等呼吸系统症状，胸片及肺部CT可出现相应影像学表现；非颅脑创伤的神经系统症状，包括意识模糊、嗜睡、抽搐及昏迷。

②次要标准（2项）：低氧血症，Pa O2<60 mm Hg；血红蛋白<100 g/L。

③参考标准（7项）：体温>38℃；心率>120次/min；血小板计数<150×109/L；尿或痰中有脂肪滴；红细胞沉降率>70 mm/1 h；血清脂肪酶升高；血中有游离脂肪滴。

凡有上述主要标准2项以上，或主要标准仅有1项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准，只有次要标准1项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。

FES的治疗包括维持患者氧饱合度和通气，保持血流动力学稳定，给予积极补液和血液制品复苏。如果存在中枢神经系统功能障碍，需要进行神经系统检查，并考虑颅内压监测，必要时给予血管升压药物治疗。目前单独个案研究表明，对于严重FES患者给予机械通气和体外膜肺氧合有助于积极救治患者生命。白蛋白、抑肽酶、右旋糖酐、阿司匹林、高压氧等治疗方法对FES患者具有一定的辅助疗效，但是还无确切的临床研究表明这些治疗方案可有效治疗FES患者。

参考资料：

1.Jorge López Beneyto,et al.Dyspnea after trauma? Eurorad.Case 17965

2.陈中伟,张俊飞,杜武军,马林瑞,冯珂.脂肪栓塞综合征诊治的临床研究进展[J].创伤外科杂志,2021,23(01):78-81.

3.叶昌远,张晓波,陈磊,潘胜红,卢懿明,赵绍亮.双肺脂肪栓塞综合征实例剖析与影像鉴别诊断[J].基层医学论坛,2022,26(10):136-140.