宋昱教授：重症心衰的治疗难点和对策

心力衰竭是各种心脏病发展的终末阶段，即使进行综合治疗，患者预后仍然很差。其中，重症心衰患者的年死亡率高达60%，约1/3新发重症心衰患者于诊断后6个月内死亡。重症心衰的治疗难点有哪些？临床中如何应对？在2021中国国际心衰大会（CIHFC）上泰达国际心血管病医院宋昱教授强调，对于重症心衰应根据病因进行个体化治疗。

 

医脉通：重症心衰患者死亡率高、预后差，其治疗和管理面临着巨大挑战，您认为重症心衰的治疗难点有哪些？

宋昱教授：重症心衰范畴广泛，目前尚无明确定义，一般是指严重到影响生命的一组心功能不全、合并其他脏器功能障碍（如呼吸衰竭、肾脏衰竭等）的晚期综合征。重症心衰的治疗难点在于不同原因导致的心衰治疗方法不同，同时既要维护心功能又要保护其他脏器功能。

例如，瓣膜性心脏病以及其他结构性心脏病导致的重症心衰，需要外科治疗；肿瘤化疗导致的心肌病最后也可以发展到重症心衰，其管理一方面考虑化疗药物调整，另一方面要保护心功能。此外，重症心衰患者常伴有多脏器的功能不全，甚至多脏器功能衰竭，给心功能的维护增加了难度，所以重症心衰患者的死亡率非常高。

医脉通：重症心衰的药物治疗方面有哪些要点和注意事项？

宋昱教授：治疗心衰的药物有几大类，包括利尿剂、血管扩张药物、正性肌力药物以及缩血管药物等，这些药物的适应证、禁忌证、使用时机和剂量的调整都需要注意。

以利尿剂为例，重症心衰患者常出现低钠、水肿等情况。治疗中首先需要鉴别低钠血症，选择合适的利尿剂，否则不能有效控制容量，稳定内环境，同时还可能造成肾脏损害。

再如正性肌力药物的使用，需要注意以下几点：（1）重症心衰患者是否需要使用正性肌力药？（2）现有正性肌力药物作用机理和靶点不同，重症心衰患者在不同阶段需要使用哪种正性肌力药物？（3）重症心衰患者怎么调整和适时停用正性肌力药？

正性肌力药物包括几大类：Na+-k+-ATP酶抑制剂、洋地黄类药物、β受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）、钙离子增敏剂（左西孟旦）以及磷酸二酯酶抑制剂（米力农）。这些药物有不同的特点，所以对于不同的病因和疾病阶段，适当地选用不同靶点的正性肌力药物，才能达到更好的治疗效果。

在使用药物时一定要注意它的使用时机、适应证、禁忌证、药物间相互作用等，在重症心衰患者治疗中甚至可能是矛盾的。例如，重症心衰患者出现低血压，能不能使用血管扩张剂，这都是药物使用中面临的挑战，需要丰富的临床经验和技巧。

医脉通：对于药物治疗效果不理想的重症心衰，可以考虑器械辅助治疗。请介绍一下器械治疗在重症心衰中的应用？

宋昱教授：器械辅助治疗是重症心衰治疗的突破点。器械辅助治疗分两个方面，一方面是心脏辅助器械，另一方面是脏器辅助器械。

心脏辅助器械包括Impella、VA-ECMO等，还有我院正在进行临床试验的左心辅助装置（VAD）。VAD是把机械泵直接植入在心尖部，通过机械泵使左室卸载，提高心输出量，改善脏器灌注。延长患者生命、改善生活质量和减少再住院率。是终末期心衰治疗的新手段。

重症心衰时会导致脏器功能不全和脏器功能衰竭，比如呼吸衰竭、肾衰、肝衰竭等，治疗过程中同样需要器械辅助。如果出现呼吸衰竭，我们要积极地使用呼吸辅助装置，如呼吸机；如果出现肾衰竭，我们要积极进行肾脏辅助治疗，即血液净化技术，包括血液滤过、血液透析以及二者联合使用；如果出现肝衰竭，可以进行血浆透析，清除有害物质。总之，对于重症心衰患者，除了关注心脏功能变化之外，还要特别重视呼吸、肾脏和肝脏功能，如果出现问题，要及时给予早期辅助，才能取得更好的效果。