余静教授：射血分数保留心衰的个体化管理，未来可期！

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）占全部心衰患者的50%左右，但其治疗仍然是一个难题。老龄化、高血压、缺血性心脏病、房颤、肥胖和糖尿病是HFpEF的常见病因。在2021中国国际心力衰竭大会（CIHFC）上兰州大学第二医院余静教授指出，对于HFpEF治疗不能一概而论，应根据病因进行个体化管理。

 

医脉通：随着人口老龄化以及肥胖和糖尿病患病率的上升，HFpEF的患病率也在持续升高，但在药物治疗方面仍需要进一步探索。目前，HFpEF的治疗都包括哪些方面？如何做好个体化的患者管理？

余静教授：既往我们认为心力衰竭是以射血分数降低、心肌收缩力下降为主，但实际上中外流行病学资料均表明，HFpEF占全部心衰患者的50%左右，HFpEF以往近于被忽略，值得我们重视。随着人口老龄化，HFpEF患病率可能进一步增加。

HFpEF的病因包括高血压、糖尿病、肥胖、年龄增加、房颤以及肺血管病等，其病理生理机制也是非常复杂的，存在较大的异质性。因此，HFpEF的治疗和射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗存在很大的差异。

在近期召开的2021 ACC年会以及刚刚更新的2021年欧洲心力衰竭指南中，我们可以看到，HFrEF在治疗方面有了长足的进步，目前有RAS抑制剂（包括ACEI、ARB和ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2抑制剂等多类药物，近年来新型药物获得了令人欣喜的证据。然而，无论是学术研究还是指南更新，在HFpEF方面都没有太多的变化或证据更强的推荐。究其原因，这与HFpEF病因不同有很大的关系，一刀切的治疗方案不可能满足基于病因不同的病理生理机制相对复杂的HFpEF，因此其治疗也应该个体化。

近期，葛均波院士结合我国临床实践，提出了一种新的HFpEF的表型分类方法，被称为“葛氏分型”，对我们临床中治疗HFpEF有很大的启示。

 

图1 HFpEF的“葛氏分型”

对于HFpEF，首先是病因治疗。“葛氏分型”将具备相似病理生理改变的患者归为一类，有助于根据病因制定相应的治疗策略。例如，高血压的患者就要把血压降下来，糖尿病导致的HFpEF 要控制好血糖，房颤最好是去纠正房颤，等等。对于肥胖或代谢综合征等代谢性疾病相关的HFpEF，健康的生活方式、减重和运动可能有一定效果。

 

图2 新的分类，新的治疗策略

总之，个体化治疗的一个重要的思想就是根据患者的病因以及HFpEF的机制进行针对性的治疗。针对病因和/或合并症的治疗可能是最好的选择。

医脉通：近1-2年，关于射血分数保留心衰的药物治疗有什么新思路和新进展？

余静教授：正是因为我们对于射血分数保留的心衰的病因有了更深入的认识，因此目前对于它的治疗就不能像HFrEF治疗那么笼统了。既往的ACEI、ARB、MRA 等HFrEF治疗药物在HFpEF研究中都没有取得终点事件的显著获益。那么，新的治疗思路也就是我们刚刚提到的个体化，基于病因和分类给予的更为精细化、针对性的治疗。

SGLT2抑制剂对于容量超负荷、脂肪炎症以及肥胖的HFpEF患者具有独特的优势。对于糖尿病导致的HFpEF，在SGLT2抑制剂方面有较多临床研究，并取得了很好的结果。刚刚公布的EMPEROR-Preserved概要结果显示，SGLT2抑制剂恩格列净显著降低了心血管死亡或心衰住院主要终点的风险，无论患者是否合并糖尿病。还有些研究正在进行中，我们也期待针对明确病因的治疗能够取得获益。

对于高血压引起的HFpEF，ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦有一些相关研究有些正在进行中，部分研究也已经公布了结果。这些研究给我们带来了新的思考和对HFpEF更进一步的认识。对于合并高血压的HFpEF患者，我们可以选择沙库巴曲缬沙坦。

正在进行中的还有针对肥胖导致的HFpEF和高龄导致的HFpEF的相关研究，有望取得进展，也带来了新的治疗思路。

医脉通：在射血分数保留的心衰的诊断和治疗方面，我们还面临着哪些挑战？

余静教授：我们对于HFpEF的病理生理发生发展过程有了初步的认识，根据病因分为了血管为主、心肌肥厚为主以及代谢相关的HFpEF，但是认识还不够完善。只有当我们对其病理生理机制有更深入的认识之后，才有望在相应的药物治疗方面取得进一步的成果，这也需要我们医务工作者和医学科学工作者在这个领域中做更深入的研究。