挑战心电图：这种特殊的ST段抬高，你认识吗？

患者60多岁，女性，因“呼吸短促、背痛2周，当天清晨背痛加剧”入急诊就诊。患者有宫颈癌远期病史，近期发现膀胱阴道瘘，肝脏及肺部有转移性病变。几周前行经皮双侧肾造口术。另外，患者有吸烟史（40包/年），无已知心血管疾病。入院时，血压105/65 mmHg，心率94次/分，呼吸16次/分。颈静脉压轻度升高，心脏检查可闻及明显奔马律和柔和的收缩期射血杂音，肺部检查显示基底部湿啰音，存在2级及以上的下肢水肿。入院时行12导联心电图检查如图所示。

 

 

问题：该患者是否为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），如何进行下一步治疗？

 

解析及临床治疗

 

初始心电图显示窦性心动过速；aVF、II、III以及V3至V6导联存在ST段抬高；aVR导联有ST段压低。QRS波群出现尖锐的R波，随后出现凸形ST段抬高，以及弥漫性T波倒置和QT间期延长。

 

基于心电图结果，患者进行紧急冠状动脉造影，显示无明显冠状动脉疾病。其他检查结果显示，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）为17286 pg/mL（参考值＜125 pg/mL），高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）为772 ng/L（参考值＜14 ng/L），2小时后降至715 ng/L。超声心动图显示收缩期心尖气球样变，伴心尖、心尖间隔和下壁运动减弱。左心室射血分数为33%。另外还观察到二尖瓣的收缩期前向运动。

 

患者接受指南指导性药物治疗射血分数降低的心力衰竭。然而，在第5天，患者出现低血压，伴有继发于心源性休克的低灌注体征，可由动态左室梗阻和超声心动图证实，反复超声心动图显示射血分数恶化（25%）。与患者及其家属共同商议后进行姑息治疗。心电图结果保持不变，直到患者出现室性心动过速，之后迅速恶化并死亡。

 

讨论

本病例中ST段抬高的特殊形态被称为尖顶军盔征（SHS）。其特征是出现穹顶和尖峰，在宽大基底向上凸弧的顶部附近出现尖锐的QRS波。等电位线的抬高先于QRS波，之后是一个尖锐的R波，再之后为凸面向上的ST段抬高。

 

本病例中，下壁导联和V4至V6导联中可观察到凸弧形假性ST段抬高。

 

在高肾上腺素能状态的危重患者中，如脓毒症、颅内出血、星状神经节消融以及本病例患者的Takotsubo心肌病，整个胸前导联均可见SHS。SHS被认为是由于复极延长或QT间期极度延长而发生，“头盔”向上移动表示先前的巨大T-U波与QRS波群重叠。尽管精确的电生理学相关性仍难以确定，但SHS与危重症相关，与本病例一样，预示着预后不佳。

 

因可能表现为胸痛、呼吸困难、心源性休克或危及生命的心律失常，Takotsubo心肌病在临床和心电图方面类似急性冠状动脉综合征。Takotsubo心肌病发作前通常有情绪、身体或两者联合触发因素。心电图通常表现为3个阶段的典型动态变化：最初ST段偏移出现在发病数小时内，随后出现T波倒置和QT间期延长。最后，数周至数月后心电图改变消失，心室功能恢复延缓。在ST段抬高的情况下，可能很难与急性冠状动脉综合征相鉴别。

 

Frangieh等人提出了以下心电图特征，可用于区分Takotsubo心肌病与STEMI，特异性超过95%，但敏感性较低（＜25%）：

➤aVR导联中ST段压低，

➤aVR导联中ST段压低，V1导联中无ST段抬高，无异常Q波，

➤aVR导联ST段压低伴前壁、下壁或前间壁导联ST段抬高。

 

以上特征均可在本病例患者的心电图中观察到。此外，弥漫性T波倒置和QT间期延长的存在高度提示Takotsubo心肌病。尽管证明冠状动脉没有明显的阻塞性疾病是诊断Takotsubo心肌病的必要条件，但导管插入术的时机可根据心电图结果和临床表现进行个体化选择。

 

高达10%的Takotsubo心肌病患者，尤其是持续性前壁ST段抬高和左心室射血分数严重受损的患者，会出现心源性休克。此外，15%的患者存在左心室流出道梗阻，与本病例患者相同，会导致血流动力学紊乱，并限制复苏的选择（因血管活性药物通常会加剧流出道梗阻）。

 

结语

➤SHS与STEMI相似，其特征为QRS波群前等电位线上移，R波尖锐，之后ST段凸面抬高。

➤SHS与危重症和高肾上腺素能状态相关，预示预后不良。

➤几种心电图特征，如aVR导联ST段压低，V1导联无ST段抬高，以及前壁、下壁或前间壁导联出现异常Q波或ST段抬高等，对Takotsubo心肌病具有高度特异性（但不敏感）；其诊断需行冠状动脉造影。

➤高达10%的Takotsubo心肌病患者，特别是左心室功能严重受损、左心室流出道梗阻和持续ST段抬高的患者，会发生心源性休克。

 

信源：

Jimenez JV, Banna S, Desai N. A Peculiar ST Elevation Mimicking STEMI. JAMA Intern Med. Published online December 27, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2022.5070.