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阳康后警惕心肌炎,克利夫兰推荐这样恢复运动!

2022-12-29心血管


随着新冠疫情的开放,感染人数不断增加。阳之前担忧,“阳康”后总该松口气了吧。结果又刷到了“阳康后小心病毒性心肌炎”的热搜。今天,我们就来聊聊心肌炎的那些事儿。

 

1.新冠相关心肌炎的发病率高吗?

 

简单来讲,心肌炎就是心肌的炎症性病变,可由感染(如病毒、细菌或真菌)或非感染因素(如自身免疫疾病或过敏等)引起。与其他病毒感染相同,奥密克戎感染后也有一定概率诱发心肌炎。然而,由于早期的报告缺乏明确的心肌炎诊断方法,因此目前新冠相关心肌炎的确切发病率仍较难确定。有限的病例或研究报告了新冠相关心肌炎的发病数据。

 

今年4月, Circulation发表的一项研究显示,每1000例因新冠住院患者中,有2.4例患者会发生急性心肌炎;若考虑疑似急性心肌炎,每1000例患者中有4.1例患者可能患有急性心肌炎。

 

近期,发表的一项回顾性分析(1659040例)显示,住院患者的心肌炎发生率约为0.4%,且研究显示,合并心肌炎的新冠患者发生心源性休克、心源性猝死、急性肾损伤的比例增加,需要进行机械通气治疗和血管升压药物治疗的比例也增多,住院死亡率也显著升高。

 

一项前瞻性横断面研究(超声心动图)表明,高达40%的新冠住院患者或存在心肌功能障碍。

 

纳入22项研究277例心脏尸检患者的荟萃分析显示,7.2%的患者有典型心肌炎,12.6%的患者有非心肌炎性浸润,13.7%的患者缺血征象,4.7%的患者发生急性心梗,47.8%的患者至少存在一种心血管组织病理学异常,如大血管或微血管血栓、炎症或管腔内巨核细胞。

 

尽管新冠肺炎患者的尸检结果各不相同,但总体而言,非特异性心脏炎症和/或损伤并不少见,可作为死亡原因的暴发性心肌炎非常罕见。

 

2.哪些新冠患者更应该警惕心肌炎?

 

COVID-19导致心肌损伤的危险因素较多,如高龄、男性、潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重的全身性疾病等。

 

病毒性心肌炎的常见症状有呼吸困难、发热、咳嗽和胸痛,部分患者还会出现胸部不适、疲劳、心悸、晕厥,甚至心源性休克等。

 

3.如何诊断新冠相关心肌炎?

 

当患者存在以下情况时,可诊断为心肌炎:

➤心脏症状,如胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等;

➤ 心肌肌钙蛋白(cTn)升高;

➤ 心脏检查异常:

①心电图异常,如弥漫性 T 波倒置、ST 段抬高但无对应导联ST段压低、QRS波持续时间延长;

②超声心动图异常,如左心室室壁运动异常;

③CMR异常,如非缺血性晚期钆增强(LGE);

④活检或尸检的组织病理学发现,如心肌细胞变性和坏死相关的炎症性心肌侵润。

 

4.心肌炎该如何治疗?

 

新冠患者发生急性心脏损伤的机制包括氧供需失调、微血管和内皮功能障碍、应激性心肌病、全身炎症等。

 

关于心肌炎的治疗,《ACC成人新冠感染心血管后遗症专家共识决策路径》给出如下推荐:

 

➤建议确诊的轻度或中度心肌炎患者住院治疗。暴发性心肌炎患者应在具有晚期心力衰竭、机械循环支持和其他先进医疗设备/技术的医学中心进行治疗。

➤需要持续吸氧的患者应进行糖皮质激素治疗。

➤合并心包受累的患者可应用非甾体类抗炎药来缓解胸痛和炎症。低剂量秋水仙碱和/或泼尼松可用于持续性胸痛的治疗。

➤左心室收缩功能轻度下降和血流动力学稳定的患者,可进行低剂量β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗。

➤对于疑似或确诊为新冠病毒相关心肌炎的患者,若合并血流动力学不稳定或成人多系统炎症综合征,可考虑静注糖皮质激素进行治疗。

➤对于活检证实有严重心肌浸润或暴发性心肌炎的患者,也可考虑经验性使用糖皮质激素,以平衡感染风险。

 

新冠患者还可应用新冠特效药Paxlovid、Molnupiravir或Remdesivir等进行治疗。除此之外,重组干扰素治疗也可能使患者获益。有研究表明,在疾病早期有症状的患者皮下注射或吸入干扰素β或可改善患者预后。

 

5.“阳康”如何恢复运动?

 

对于经常运动/训练的“阳康们”,美国克利夫兰医疗中心给出了恢复运动的7个阶段:

 

第一阶段:自检测阳性或症状出现起,至少休息10天。在开始运动前,除嗅觉和味觉丧失外,其他症状必须消退。

 

第二阶段:开始运动的初期需至少进行2天轻度运动,如走路、慢跑、脚踏式跑步机或无阻力运动。运动持续时间应<15 min,心率水平应<70%最大心率(最大心率为220减去年龄)。

 

第三阶段:至少进行1天的轻-中度运动。在此阶段可进行跑步训练、力量训练和循环训练(Circuit Training)等。运动持续时间应<30 min,心率水平应<80%最大心率。

 

第四阶段:至少1天。患者可进行一些更复杂的运动,如运动专项训练、跑步、力量训练。运动持续时间应<45 min,心率水平应<80%最大心率。

 

第五阶段:至少两天。患者可进行中-强度运动,可选择常规体育运动项目。运动持续时间可延长至60 min,心率水平仍应<80%最大心率。

 

第六阶段:至少1天。恢复正常运动,可完成之前的体育运动或正常锻炼。

 

第七阶段:不受限制体育锻炼。 

 

值得注意的是,在患者进行运动的过程中,如果出现胸痛或心悸、恶心、头痛、头晕、呼吸急促、过度疲劳,甚至晕厥等症状时,应立即停止运动。

 

参考文献:

[1]Enrico Ammirati, Laura Lupi, et al. Prevalence, Characteristics, and Outcomes of COVID-19–Associated Acute Myocarditis. Circulation. 2022; 145: 1123-1139.

[2]Monique G. Davis, Aniesh Bobba, Prabal Chourasia, et al. COVID-19 Associated Myocarditis Clinical Outcomes among Hospitalized Patients in the United States: A Propensity Matched Analysis of National Inpatient Sample. Viruses 2022, 14(12):2791.

[3]Donato Mele, Filippo Flamigni, Claudio Rapezzi & Roberto Ferrari.  Myocarditis in COVID-19 patients: current problems. Internal and Emergency Medicine. 2021;16: 1123–1129.

[4]2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults: Myocarditis and Other Myocardial Involvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Return to Play: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(17): 1717-1756.

[5]Returning to Sports or Exercise After Recovering From COVID-19:Recommendations for reintroducing physical activity. health.clevelandclinic.org. February 15, 2021. 

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