Mandrola 2022十大心血管医学故事｜年终盘点

2022年已接近尾声，近日Medscape的专栏作家评出了他个人心目中的2022十大心血管医学故事。

 

1.REVIVED-BCIS2：稳定型冠心病非常稳定

 

通常情况下，未明确诊断的心肌病患者会被要求进行冠脉造影检查，以确定有无冠状动脉疾病（CAD），从而对适应证患者进行血运重建，进而改善心室功能和预后。REVIVED-BCIS2试验结果的发布颠覆了这种观念。

 

该试验随机纳入了700例缺血性心肌病患者（LVEF≤35%），并分为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组和最佳药物治疗组。患者解剖结构符合PCI要求，且存活心肌较多。

 

随访3.5年显示，因心衰死亡或住院的主要终点在两组间没有显著差异（37.2% vs 38.0%），LVEF或生活质量评分也没有显著差异。

 

对于多支血管严重CAD和易感病变，心脏病专家可能选择药物治疗而非支架。

 

心脏外科医生可能会认为冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的效果更好。STICH试验随访5年发现，在一组相似患者中，进行手术治疗较药物治疗，可降低死亡率或心脏病住院率近14%。10年随访显示，手术组的主要终点事件显著降低16%。然而，很多专家并不赞同这种观点，他们认为药物治疗在过去十年中取得了很大进展，且手术的前期风险较大。

 

因此，Mandrola认为：稳定型冠心病非常稳定，药物疗效非常好。没有任何一项试验可以比REVIVED-BCIS2试验更能证明这一点。

 

2.经皮左心耳封堵术的患者选择

 

2022年，医生们对于经皮左心耳封堵术（LAAO）的认可度提高，但Mandrola一直对其持怀疑态度，2022年这一观点仍未改变。

今年的焦点是一系列疑似患者选择的研究。LAAO的目标是封堵作为心脏栓塞来源的左心耳。由于解剖学封堵可以减少抗血栓负担，因此随着时间的推移，LAAO可通过降低卒中和减少出血事件的发生，使患者的获益逐渐增加。

 

这种获益取决于两个关键因素：选择竞争性卒中因素最少和寿命足够长的患者，以获得净收益。

 

今年1月，Watchman研究者表示，该设备的净获益从植入后3年开始。然而，从而今年西班牙、以色列和美国发布的系列文章不难发现，临床医生倾向于选择体弱、合并症严重且寿命有限的老年患者。一项对比试验发现，真实世界中的死亡率比研究中高出两倍多。

 

然而，无论对LAAO的看法如何，在最不可能获益的患者中越来越多地使用这种设备是一个令人担忧的趋势。

 

3.2022 SPIN奖：GUIDE-HF试验

 

在CardioMEMS HF系统是一种回形针大小的肺动脉器械。其发明的10年前，三项随机对照试验显示Swan-Ganz肺动脉导管无效。

 

无线CardioMEMS HF系统可用于门诊患者的肺动脉监测。该系统已获得FDA批准，可用于高度选择的心衰患者。GUIDE-HF试验纳入1000例患者，并随机分入CardioMEMS组与标准护理组。

 

如果这个价值20000美元的设备通过了审核，便将扩大到＞100万例患者。粗略计算医学，研究的费用特别高。

 

然而，GUIDE-HF试验显示，主要终点（死亡、紧急心衰就诊或因心衰住院）降低了12%，未达到统计学差异（P=0.16）。理所当然，我们会认为其适应证扩大的申请会被拒绝。

 

然而，事实并非如此。作者在与FDA协商后报告了新冠疫情前的分析数据。研究中稍多于三分之二的患者在新冠封锁前完成了随访。对该亚组的分析显示，CardioMEMS组的风险降低了19%，P值维持在0.05。基于此，FDA批准了该器械的上市。

 

问题很多、最值得注意的是，在疫情期间（28%）无线设备的表现并不佳。在此期间，终点的任何组成部分都没有差异。

 

4.示范性科学

 

今年Mandrola举办过一场关于批判性评估技巧的演讲，要求读者首先考虑一项试验是以科学还是以营销为目的。

 

举个例子，CHAP试验在妊娠期轻度高血压患者中进行，试图回答一个重要的科学问题。高血压影响了约2%的妊娠期患者，使母婴处于高风险中，尤其是对于黑人女性。

 

在美国国家卫生研究院（NIH）的资助下，CHAP试验随机将2400例轻度慢性高血压孕妇分为药物治疗组和非药物治疗组（血压≥160/90 mmHg时用药）。研究发现，进行慢性高血压治疗可显著降低先兆子痫的主要终点、早产、胎盘早剥或胎儿/新生儿死亡风险18%，且并不会增加小于胎龄儿出生的风险。

 

该试验结果强烈支持妊娠期高血压患者使用药物来降低血压。CHAP试验进入2022年心血管故事前十，因为它是用纳税人的钱回答重要科学问题的一个典范。

 

5.三大潜在电生理创新

 

2022年，电生理领域有三个潜在的重大发展：

 

①脉冲场消融(PFA)

 

PFA使用短电脉冲来破坏细胞膜，其创新之处在于具有心脏选择性，不会影响邻近结构，例如膈神经或食道。目前，许多欧洲中心已采用PFA，它可能不会提高消融疗效，但可避免食道损伤。

 

②心脏神经消融术

 

严重血管迷走性晕厥的治疗具有一定的挑战性，患者通常为年轻人，需要终生佩戴起搏器。心脏神经消融术或具有一定的前景。

 

③左束支区域起搏

 

2022年，电生理学家越来越多地采用左束支区域起搏，这更容易实现，并且与更好的起搏参数相关。一项小型随机试验表明，其或与标准双心室起搏的疗效相似或更佳。据悉，今年美国政府将资助一项大型研究，以对比左束支起搏与标准心脏再同步化治疗的疗效和安全性。

 

6.疾病筛查

 

疾病筛查是否会带来生存率获益？即使一项筛查测试可降低一种疾病的死亡人数，但仍有数千种相互竞争的其他死亡原因。

 

DANCAVAS试验的发布表明，一个全面且有效的心血管筛查计划可能会提高生存率。

 

40 min的筛查计划包括问卷、踝肱指数、胸部和腹部CT（仅评估冠脉或主动脉钙化）、CT期间的心律条，以及血脂和血糖水平。

 

5年多的随访显示，受邀筛查组患者的死亡率降低了5%。研究提示，筛查项目并未显著降低死亡率，但大部分CI（0.9-1.0）低于1.00，筛查计划可使生存率获益。

 

研究作者谦逊地指出，在受邀筛查组的人群中而不是实际接受筛查的人群才会取得这样的评估结果。

 

相关链接：DANCAVAS试验：心血管筛查可降低≤70岁男性患者的死亡和心血管疾病风险丨ESC 2022

 

7.限钠教条

 

心衰患者限钠的建议是一个程度问题。对于限钠的建议应该有多强？限制越大，在心衰治疗的教育成本就越多。

 

SODIUM-HF试验显示，与标准护理组（2g/d）相比，低钠组患者（1.5g/d）与心脏相关的住院治疗、急诊就诊或死亡的主要终点没有显著差异。而美国人饮食中的钠平均摄入量＞3g/d，因此，如果将SODIUM-HF干预措施与美国的饮食相比较，它就会是积极的。

 

8.HFrEF药物滴定加速

 

近年来，心衰专家一直致力于推动心衰指南导向药物治疗（GDMT）的同时启动和快速滴定。

 

STRONG-HF试验纳入了14个国家的约1600例急性心衰患者，并被随机分配到高强度治疗组或标准治疗组。高强度组患者在入院后6周内4次就诊（心脏病专家），较标准治疗组更为积极滴定心衰药物剂量。

 

研究显示，与标准治疗组相比，高强度组患者的因心衰再入院或死亡的主要终点显著降低34%，全因死亡和心血管死亡分别降低16%和26%。

 

该试验表明，当医生和患者都非常认真的对待随访强度和药物使用时，患者的结局会更好。当然，实施这种计划或需要卫生系统的支持。

 

丹麦心脏病学家Søren Lund Kristensen博士认为，这项试验的控制臂较弱，基本上可以表明密切随访和心衰药物治疗有效，但不能明确哪种滴定策略最佳。

 

9.SGLT2抑制剂困境

 

DELIVER试验证实，与安慰剂相比，达格列净可显著降低射血分数轻度降低或保留心衰患者（平均 LVEF 为 54%）的心衰恶化或心血管死亡的主要终点。这与2021年发表的EMPEROR-Preserved试验结果基本一致。

 

主要复合终点事件减少了18%，主要由心衰住院率下降所驱动，而心血管死亡或全因死亡没有显著差异。DELIVER试验没有公布住院总人数的数据，但EMPEROR-Preserved试验，心衰住院只占总住院人数的一小部分，两者没有显著差异。

 

这便是SGLT2抑制剂在HFpEF患者中的困境：SGLT2抑制剂降低了一小部分的心衰再入院率。专家们通过荟萃分析得出SGLT2抑制剂可改善广泛心衰患者的预后，从而反驳这一批评。

 

Mandrola则认为疗效取决于适应证。SGLT2抑制剂在慢性肾病患者中的数据支持其特定适应证获益的观点。

 

EMPA-KIDNEY试验显示，与安慰剂相比，恩格列净可降低有尿蛋白尿的慢性肾病患者的肾脏结局或心血管死亡的主要终点。这与2020年发表的DAPA-CKD试验结果基本一致。对于慢性肾病患者而言，SGLT2抑制剂可减缓肾病进展。预防进展性肾病便是一个非常重要的结果。除此之外，EMPA-KIDNEY试验还显示，恩格列净可降低总住院率。

 

相关链接：

HFpEF和HFmrEF患者使用达格列净，无事件生存期延长2.0-2.5年｜DELIVER最新分析结果

SGLT-2抑制剂再突破，全射血分数心衰患者获益颇多，五项RCT荟萃分析结果发布

 

10.利尿剂试验的两条关键信息

 

首先，两项试验终结了常用利尿剂之间的直接比较。其次，实用研究存在一定的缺陷。

 

DCP试验（13500多例）随访2.4年显示，与氢氯噻嗪治疗者相比，氯噻酮治疗者在心血管结局或非癌症死亡方面似乎没有差异。氯噻酮组的低钾血症发生率高于氢氯噻嗪组（6.0% vs 4.4%）。尽管专家们倾向于氯噻酮的使用，但执业医生的氢氯噻嗪处方率却高处9倍。因此，DCP试验似乎是医生们集体智慧的胜利。

 

TRANSFORM-HF试验（近3000例心衰患者）中位随访17.4个月显示，托拉塞米（26.1%）和呋塞米（26.2%）组患者的死亡率相似，住院总人数也没有显著差异。

 

然而，鉴于其实用特性，DCP和TRANSFORM-HF试验均具有一定的局限性。

 

在DCP试验中，入组患者已服用氢氯噻嗪，并被分配继续服药或改用氯噻酮。另一个问题是，氯噻酮的剂量相对较低。

 

在TRANSFORM-HF试验中，药物应用频繁交叉，且给药剂量是临床医生自行决定的。以全因死亡率作为终点事件似乎也太过雄心勃勃——上一次显著可降低死亡率的心衰试验是1999年的RALES试验。

精心筛选的理想患者招募和严格的标准试验使数据更清晰。如何将这些数据应用于临床实践中的各类患者是我们面临的挑战。实用试验的现实世界性质或提供更好的可推广性，但代价是噪声更多。因此，不能确定我们可以在实用试验中学到多少。

 

相关链接：

DCP研究：高血压患者使用氯噻酮和氢氯噻嗪，预防心血管事件效果有差别吗？｜AHA 2022

TRANSFORM-HF试验：呋塞米or托拉塞米，谁是心衰的首选袢利尿剂？最新研究给来解答｜AHA 2022

 

医脉通编译自：John M. Mandrola. Mandrola’s Top 10 Cardiology Stories of 2022. December 15, 2022.