要点总结，复发性心包炎的影像学和靶向治疗进展 | 高分综述

心包炎是最常见的心包疾病。初次发作后，15%-30%的患者会复发，50%首次复发患者会再次复发。患者通常进展为秋水仙碱耐药和皮质类固醇依赖性疾病。迅速发展的心脏磁共振成像（CMR）技术和新型靶向疗法为复发性心包炎的管理带来了曙光。本文总结了复发性心包炎诊断和治疗方法，特别强调了CMR和白介素-1（IL-1）阻滞剂在复发性心包炎个体化治疗中的作用。

 

病因学

 

复发心包炎的病因包括结核病、病毒感染、心脏损伤后综合征、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、自身免疫性疾病以及放射治疗等。2015 ESC指南仅推荐在（1）疑似结核病、（2）临床表现提示特殊病因（如全身炎症性疾病）或（3）具有预后不良危险因素（如治疗1周后对非甾体抗炎药[NSAID]无反应、心包填塞以及心肌受累等）的患者中查找病因。

 

病理生理学

 

图1 复发性心包炎的自身炎症途径

 

近期有研究表明，特发性复发性心包炎患者与IL-1介导的自身炎症性疾病具有相同的临床和遗传特征，从治疗角度，其提倡使用IL-1阻滞剂作为患者的靶向治疗。

 

临床表现和诊断

 

心包炎患者表现为弥漫性剧烈胸痛，发病迅速，坐位和前倾时可改善，平卧或深呼吸时可加重，在疾病活动期也可能出现间歇性低热。

 

根据2015 ESC指南，急性心包炎的诊断应基于以下4项标准中的2项：（1）心包炎胸痛，（2）心包摩擦音，（3）心电图显示新出现的弥漫性ST段抬高或PR段压低，以及（4）新出现或恶化的心包积液。

 

诊断复发性心包炎需符合以下3项标准：（1）有记录的急性心包炎首次发作，（2）无症状间隔至少4周，以及（3）基于急性心包炎标准的后续复发。应用多种抗炎药物治疗的患者可能不符合以上标准。

 

炎症标志物（如红细胞沉降率和C-反应蛋白[CRP]）以及计算机断层扫描（CT）和CMR评估等可用于诊断疑似病例。

 

1.炎症标志物

 

目前，尚无针对心包炎的特异性炎症标志物。现行指南建议使用CRP和红细胞沉降率诊断疑似病例中急性/复发性心包炎、指导治疗时间、进行疾病监测和评估治疗反应。

 

在症状出现后至少12小时，96%的急性心包炎患者CRP升高。高敏CRP（hsCRP）可用于检测较低浓度的CRP。在接受治疗的第1周hs-CRP水平升高与复发相关。中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）和hsCRP与心包填塞和复发性心包炎的复合终点独立相关。

 

2.影像学

 

对于急性心包炎，超声心动图可用于基线评估和排除相关后遗症，如心包积液、心包填塞、与心肌受累相关的左心室功能障碍。

 

对于复发性和缩窄性心包炎患者，CMR常用于评估心包解剖结构、心脏血流动力学、心包积液的定性和定量以及疾病分期，有助于诊断、监测和管理疾病。CMR的晚期钆增强（LGE）和T2加权短tau反转恢复序列成像可提示心包炎的严重程度和发病时间。

 

表1 心包炎频谱

 

 

CMR与炎症标志物可以识别并发症（复发/缩窄/填塞）风险较高的患者，是确定受累患者治疗持续时间的有效手段，但成本较高，并可能导致钆沉积。脂肪抑制LGE序列可用于提高识别心包病变的特异性。识别缩窄性心包炎对于重新定义疾病过程并避免长期并发症和心包切除术至关重要。

 

具有高空间分辨率的心脏CT是检测心包钙化最敏感的方式，还可用于检测心包增厚，如果伴有心包碘造影剂增强，则提示持续存在炎症。

 

治疗

 

心包炎的治疗方法包括非甾体抗炎药（NSAID）、秋水仙碱、皮质类固醇和其他类固醇保留剂。治疗（开始/递增）、逐渐减量或停止治疗取决于炎症程度，一般可通过患者的症状和生物标志物获知。但对于服用抗炎药物的患者，这些标志物的敏感性和特异性有限，可选择CMR。

 

现有疗法

 

1.NSAID

NSAID是急性和复发性心包炎的主要治疗药物。合并心血管疾病患者首选阿司匹林。其他药物包括布洛芬、吲哚美辛等。患者需使用质子泵抑制剂进行胃保护，并定期进行实验室检查以监测肾毒性。

 

2.秋水仙碱

秋水仙碱与NSAID均为急性和复发性心包炎的一线治疗药物。CORE和CORP试验显示，使用秋水仙碱使复发性心包炎患者的复发率降低、缓解率改善和症状消退加速。COPE和ICAP研究表明，秋水仙碱可降低持续性和复发性心包炎发生率。包括1981例心包炎患者的荟萃分析发现，秋水仙碱可降低心包切除术后综合征的复发率和发生率。

 

3.皮质类固醇

对于NSAID和秋水仙碱治疗症状不完全缓解或无缓解的患者，可添加皮质类固醇。皮质类固醇也适用于NSAID/秋水仙碱不耐受或禁忌证患者。尽管皮质类固醇可快速缓解症状，但会增加复发性和慢性心包炎的发生风险。注意在症状完全缓解且CRP水平正常后，才可开始减量。当给药达到一定阈值（10-15mg/d）时，建议缓慢减量（每2-6周1-2.5mg）。

 

4.其他类固醇保留剂

免疫抑制剂（如硫唑嘌呤等）主要用作类固醇保留剂。2015 ESC指南建议使用硫唑嘌呤和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）作为复发性心包炎的三线药物（Ⅱb）。

 

对于秋水仙碱耐药、皮质类固醇依赖的复发性心包炎患者，在添加IVIG、硫唑嘌呤或IL-1抑制剂等药物之前，应考虑咨询免疫学/风湿病学专家。

 

新型疗法

 

IL-1阻滞剂推荐用于对秋水仙碱无反应、感染阴性、皮质类固醇依赖的复发性心包炎患者。然而高成本限制了此类药物的广泛使用。未来的研究应探索早期使用IL-1抑制剂代替皮质类固醇的可能性，以及理想的减量方案。

 

1.利纳西普（Rionacept）

利纳西普是一种二聚体融合蛋白，捕获IL-1α和IL-1β并阻止其与IL-1受体融合，从而打破心包炎级联的自催化循环。

 

RHAPSODY试验包括61例秋水仙碱耐药、皮质类固醇依赖的复发性心包炎患者。患者随机接受利纳西普和安慰剂治疗，随访16周。主要结果显示，安慰剂组23例（74%）患者复发，复发中位时间为8.6周；利纳西普组2例（7%）患者复发。

 

基于RHAPSODY试验结果，利纳西普获批（FDA）用于治疗复发性心包炎并可降低复发风险。

 

2.卡纳单抗（Canakinumab）

卡纳单抗是一种靶向IL1β的IgG1人单克隆抗体，但因其成本高且缺乏数据，卡纳单抗不常用于心包炎治疗。

 

3.阿那白滞素（Anakinra）

 阿那白滞素一种重组人IL-1受体拮抗剂。AIRTRIP试验中位随访14个月显示，在秋水仙碱耐药、糖皮质激素依赖的复发性心包炎患者中，阿那白滞素可显著降低患者的复发率。IRAP登记项目包括224名患者，在接受6个月阿那白滞素治疗后，患者心包炎复发率（每名患者每年复发2.3次降至0.4次）和皮质类固醇使用率（从80%降至27%）降低。近期一项包括397名患者的荟萃分析显示，与安慰剂和/或标准治疗相比，阿那白滞素与心包炎复发率降低90%以上有关。

 

值得注意的是，一旦患者的症状得到控制，建议逐渐减量，并监测症状、炎症生物标志物、实验室或影像学检查。

图2 复发性心包炎治疗算法

 

外科手术

 

心包切除术的适应证包括难治性复发性心包炎、缩窄性心包炎、保守治疗失败的部分乳糜性心包积液患者以及复发性心包积液，尤其是在包裹性积液或需要活检材料时。对于伴衰弱症状的复发性心包炎患者，在彻底药物治疗失败后，可考虑进行心包切除术。由于不完全心包切除术或心外膜炎，术后胸痛可能持续存在。对于缩窄性心包炎患者，CMR无明显的心包LGE和/或心脏CT存在心包钙化，也可进行心包切除术。

 

心包切除术是一种高风险手术，手术死亡率为6%-10%，但近期来自专业中心的报告表明，手术风险主要取决于病因和合并症，特发性病例的手术死亡率低于1.5%。

 

小结

 

复发性心包炎主要依据症状和炎症标志物进行诊断，然而对于服用抗炎药的患者缺乏准确性。CMR可通过提供心包特征来观察心包炎的组织病理学、进展和预后，有助于决定是否继续、减少或强化抗炎治疗方案，有助于复发性心包炎患者的个体化治疗。

 

由于治疗选择有限以及抗炎药物的不良反应，复发性心包炎的治疗较急性心包炎更具挑战性。对于秋水仙碱耐药、皮质类固醇依赖的复发性心包炎患者可选择在当前的药物方案中加入IL-1阻滞剂。

 

医脉通编译自：Kumar S, Khubber S, Reyaldeen R, Agrawal A, et al. Advances in Imaging and Targeted Therapies for Recurrent Pericarditis: A Review. JAMA Cardiol. 2022 Sep 1;7(9):975-985. doi: 10.1001/jamacardio.2022.2584. PMID: 35976625.