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INOCA管理，最新中国专家共识划重点

2022-12-23心血管

在我国，高达70%的心绞痛患者在冠状动脉造影（CAG）后未检出阻塞性冠状动脉病变（心外膜血管狭窄≥50%）。临床上将具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据，但CAG或冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CCTA）未发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病，定义为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。我国数据表明，在因心绞痛接受CAG的患者中，约20% 为非阻塞性冠状动脉疾病（Non‑obCAD）。临床中，应该如何管理INOCA患者？近日，我国发布《缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识》，系统阐述了INOCA发病机制、分型、诊断和治疗。

INOCA的分型和临床表现

INOCA分为微血管性心绞痛（MVA）和血管痉挛性心绞痛（VSA）两种类型。INOCA主要因冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和/或冠状动脉痉挛（CAS）导致心肌需氧与供氧之间出现不匹配，从而导致缺血相关表现。

MVA可表现为劳力性心绞痛，也可以出现气促、肩胛区疼痛、消化不良、恶心、乏力、虚弱、呕吐以及睡眠障碍等不典型表现，在中青年女性中不典型症状更为多见。

VSA则更多见于男性，以静息性胸痛为主要表现，多在寒冷刺激、大量吸烟、过量饮酒、情绪波动等条件下诱发。

INOCA的诊断流程

对于疑似INOCA的患者，目前仍然缺乏可普遍使用的检查。对有胸痛表现的患者，建议首先进行症状、危险因素询问及心电图检查，当患者存在如胸部不适等心肌缺血导致的慢性症状时，应评估缺血证据及冠状动脉情况。

推荐应用运动或药物负荷试验进行初步评估，当存在静息或负荷状态心肌缺血的客观证据时进一步进行CAG及有创功能学评估，明确有无阻塞性冠状动脉病变（无任何心外膜冠状动脉直径狭窄≥50%或FFR≤0.8）。若负荷试验无明确缺血证据或存在试验禁忌时，可通过无创功能性成像进行评估，首选PET/CMR，并根据无创评估结果决定是否进一步行有创检查。

图1 INOCA诊断流程图

INOCA的治疗

共识推荐采用联合生活方式、危险因素控制及药物治疗的模式，对于INOCA患者进行个体化治疗。

1.危险因素管理

降压药物的选择主要取决于心肌缺血的发生机制。ACEI应作为MVA患者的首选降压药物，ACEI不耐受者可选用ARB。对于VSA患者，CCB则应作为首选。

对于合并动脉粥样硬化的患者，他汀类药物和小剂量阿司匹林是基础治疗。其他药物包括双嘧达莫、替格瑞洛、SGLT2抑制剂、二甲双胍等，应根据患者临床情况进行个体化选择。

2.抗心绞痛治疗

应依据INOCA的不同机制选择个体化治疗方案。

对于MVA患者，特别是围绝经期患者，由于存在自主神经功能紊乱，多数患者心率增快，β受体阻滞剂可有效降低患者心肌耗氧量，改善患者心肌缺血症状。第3代β受体阻滞剂奈比洛尔除控制心率外，还可扩张血管、抗氧化应激及改善血管内皮功能。伊伐布雷定，在β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者中可考虑使用。

对于痉挛性心绞痛患者，应避免使用β受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬）应作为一线治疗药物，部分严重心绞痛患者可能需要大剂量治疗方案（如地尔硫䓬90 mg/次，4 次/d），或与二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）联用以控制症状。不同的CCB对VSA患者心绞痛症状改善无明显差异，但贝尼地平能更有效降低MACE的发生。

硝酸酯类药物可有效扩张心外膜血管，缓解VSA患者急性症状，但对于微小动脉的扩张效果不确切，对于MVA患者症状改善效果不佳。硝酸酯类药物对VSA患者长期预后的改善存在争议，特别是长期联合使用多种硝酸酯类药物时，可能导致MACE风险增加。

表1 INOCA的常用药物治疗选择