​专家访谈│陈荣昌教授：探讨慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的诊疗路径

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一种常见的可预防、可治疗的慢性气道疾病，以进行性发展的不可逆气流受限为主要特征[1]。患者往往同时存在多种全身合并症，其中，心血管合并症较为常见，与慢阻肺的相互影响更为明显，近年来受到呼吸领域专家学者的广泛关注。在此，医脉通邀请到深圳市呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授，围绕新发布的《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》的撰写背景、意义、临床指导意见等方面内容进行解读，助力提升临床一线医务人员对慢阻肺合并症及慢阻肺合并心血管疾病的认知及综合诊治水平。

【专家简介】

陈荣昌 教授

深圳市呼吸疾病研究所所长 主任医师，博士生导师         

国务院特殊津贴专家

广州呼吸健康研究院前任院长

中华医学会呼吸病学分会第十届主任委员

中国医师协会呼吸病学专委会副会长

中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组组长/慢阻肺联盟主席

陈荣昌教授专访视频一

医脉通：请您谈谈《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》撰写的背景。

陈荣昌教授：慢阻肺是我国常见慢性气道疾病，也是我国第三大致死病因。我国约有1亿慢阻肺患者，40岁以上人群中患病率高达13.7%^[2]，合并心血管疾病的患病比例高达50%^[3]。

多项研究结果表明，慢阻肺患者的死亡原因，1/3与慢阻肺直接相关，1/3与心血管事件相关，1/3为其他原因，提示慢阻肺合并心血管疾病可增加患者死亡风险。目前，《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021）》对心血管合并症的鉴别诊断与治疗的相关阐述有待完善，临床尚有未满足的需求^[1]。

除此之外，慢阻肺与心血管疾病存在共同的危险因素（吸烟、年龄大、男性、体力活动少等），相似的临床症状（胸闷、呼吸困难等），鉴别诊断存在难点。在临床治疗慢阻肺合并心血管疾病的过程中，应考虑慢阻肺与心血管疾病同步治疗，避免相互影响，争取带来两方面的共同获益。

陈荣昌教授专访视频二

医脉通：临床诊断慢阻肺合并心血管疾病的患者时有哪些难点？诊断和鉴别诊断应如何做？请结合您的临床诊疗经验谈谈。

陈荣昌教授：慢阻肺的临床表现为咳嗽、咳痰和活动性呼吸困难，与心血管疾病的临床表现相似、临床症状有所重叠，在临床工作中不易进行鉴别。因此，需要进一步完善慢阻肺及心血管疾病的临床评估与管理策略，遵循规范化的诊疗流程，结合症状、体征、心血管系统疾病史、心电图、超声心动图、利钠肽水平等对患者进行综合评估。

在评估慢阻肺的过程中主动筛查心血管合并症。建立一系列临床路径，仔细询问患者的心血管疾病病史及心血管药物使用情况，同时应警惕冠心病等较为隐蔽的心血管疾病。心电图、心肌酶学和CT冠脉造影有助于在慢阻肺患者中识别是否合并缺血性心脏病；超声心动图、心电图和利钠肽则有助于在慢阻肺患者中识别是否合并左心衰竭。在临床工作中，应及时鉴别导致临床症状的主要原因，识别慢阻肺与心血管疾病是否重叠或存在相互影响，为患者后续的优化治疗提供可用的基础数据。

另外，慢阻肺症状不具特异性，除与心血管疾病相鉴别外，还需与哮喘、支气管扩张及其他慢性肺部疾病进行鉴别。对此，指南给出明确路径，希望对临床一线工作人员能够起到指导作用。

缺血性心脏病或心力衰竭患者，应识别是否合并慢阻肺。

缺血性心脏病典型症状为缺血性胸痛，较易与慢阻肺进行鉴别，肺功能检查为识别缺血性心脏病患者是否合并慢阻肺的有效手段。

· 对于慢性射血分数降低的心力衰竭患者，如果有慢阻肺的危险因素（例如:吸烟等），或者患者有肺过度充气的表现（例如：胸片发现肺容量和透亮度增加等），应该及时进行肺功能检查，有助于识别慢阻肺。

· 当患者的呼吸困难比较严重，但心功能评估发现心功能的损害程度无法解析呼吸困难的严重程度时，也需要及时进行肺功能检查，以判断是否存在慢阻肺导致的呼吸困难。

陈荣昌教授专访视频三

医脉通：对于慢阻肺合并心血管疾病的患者，治疗药物应如何选择？药物之间是否会相互影响？请您结合临床诊疗经验谈谈。

陈荣昌教授：当慢阻肺与心血管疾病并存时，两者原则上均应遵照指南进行稳定期的长期管理。需注意用于治疗心血管疾病的β1受体阻滞剂与用于治疗慢阻肺的β2受体激动剂两类药物间的相互影响。

(1)慢阻肺与心血管合并症的稳定期管理

慢阻肺的治疗药物：充分评估心血管合并症，选择慢阻肺和心血管合并症同时获益的治疗策略。吸入β2受体激动剂是慢阻肺最常用的药物之一，但低选择性β2受体激动剂可能加重患者心脏负担，建议选择高选择性β2受体激动剂，用药前仔细询问用药史，从低剂量开始，密切监测心血管反应，再根据患者情况制定个体化药物治疗方案。有研究证明，积极的支气管舒张剂应用，尤其是双支气管舒张剂（β2受体激动剂和长效抗胆碱药物）的联合应用能够改善肺及气道功能，同时可减轻肺过度充气对心脏的压迫，改善左/右心室终末期舒张容积以及每搏输出量，给心脏带来额外获益，改善患者预后。另有研究表明，对于有指证应用吸入激素的慢阻肺患者，吸入激素可降低气道炎症，改善低水平全身炎症的同时也可使心血管疾病有所获益。

心血管疾病的治疗药物：低选择性β1受体阻滞剂有可能会导致气道平滑肌痉挛，从而加重患者呼吸困难、影响肺功能，建议选择高选择性β1受体阻滞剂。低剂量开始服药，在用药过程中监测患者肺功能，观察患者临床症状，以提高安全性。现有循证医学证据表明，高选择性β1受体阻滞剂可降低慢阻肺急性加重及全因死亡风险。

(2)合并心血管疾病的慢阻肺患者的急性加重期管理

应完善患者病史采集和体格、实验室、影像学检查，明确当前急性症状的主要原因、确定主次矛盾，评估其诱发因素和病情严重程度。天气转变、感冒、用药不规范等因素可能导致慢阻肺急性加重，可能进一步诱发基础心血管疾病发作。在评估急性加重期慢阻肺患者的过程中，应重点监测心脏问题。慢阻肺急性加重期治疗的核心为增加支气管舒张剂雾化吸入量及频率，以缓解气道痉挛，改善肺动态过度充气，同时为心脏带来获益。在用药过程中，应注意其对心血管基础疾病的影响，如出现心悸等不适则应控制剂量。共识特别强调，在监测患者心血管状态的前提下使用药物，能够提高安全性。

陈荣昌教授专访视频四

医脉通：对于《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》的发布，您有怎样的期待和展望？

陈荣昌教授：此专家共识是整个专家组共同努力的成果。专家组检索文献、凝聚知识背景和经验最终形成共识。一方面，希望对临床工作建立规范，在评估慢阻肺的同时对心血管疾病给予规范化筛查。另一方面，希望优化慢阻肺合并心血管疾病的治疗，建立共识并形成合理的临床工作路径，将最新研究成果带入临床实践，利用现有循证医学证据指导一线医生的临床决策，为患者制定更合理的治疗方案。最后，期盼此专家共识可以激励医务工作者开展更多关于慢阻肺合并心血管疾病的研究，为未来“更精准”的个体化精准治疗提供科学依据。此外，关于药物间相互影响的机制、常规筛查的应用及共同获益治疗方案的选择等问题，也需要更多基础与临床相结合的研究进行探索与解答。

参考文献：

1.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）.中华结核和呼吸杂志.2021,44(3):170-205.  

2.Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717.   

3.MacDonald MI, et al. Lancet Respir Med. 2016 Feb;4(2)138-48.