吴开春教授：溃疡性结肠炎诊治新视角 | CGC 2022

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导读

 

2022年11月17-20日，2022亚太消化疾病周大会暨中华医学会第二十二次全国消化系病学术会议（the 22nd congress of gastroenterology China，CGC 2022）在线召开。大会上，空军军医大学西京医院吴开春教授以“溃疡性结肠炎诊治新视角”为题进行了精彩的学术报告，医脉通对主要内容进行了汇总，以飨读者。

一、什么是溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）？

UC是一种慢性持续性炎性疾病，属于炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）的一种，病变主要局限于大肠，总是连续性地影响直肠和部分或全部结肠，一般不影响小肠和肛门。UC的特征为弥漫的黏膜炎症。

 

UC的诊断主要依赖于内镜和病理检查。结肠镜检查是疾病诊断和鉴别诊断的最重要手段之一。UC内镜下表现与疾病严重程度息息相关，了解内镜下病变严重程度有助于临床医师对患者的病情判断，以制定合适的治疗方案。有条件者可以选用共聚焦内镜检查辨别细微病变。

二、中国UC诊断现状：疾病负担较重

 

根据2021年发布的《IBD蓝皮书：中国炎症性肠病医患认知暨生活质量报告》（下称蓝皮书），UC的疾病负担较重。UC受累部位以广泛结肠型为首位，占比42.2%。有46.6%的受访者处于UC活动期，其中以中重度为主，占比超过80%。6.4%的受访者有肠外表现，其中，红斑结节和强直性脊柱炎占比较高。

对于UC疾病的诊断，受访者普遍遇到诊断延迟情况，超过半数的受访者在诊疗过程中遇到误诊情况，超过四分之一的受访者，至少经历三次诊断才确诊UC。

三、UC治疗目标：短期、中期和长期

 

国际IBD研究组织最新发布的IBD治疗达标策略（the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease，STRIDE-II）将治疗目标分为短期、中期和长期目标。

短期治疗目标：临床应答[根据STRIDE-II定义为患者结局报告（Patient Reported Outcomes，PRO）直肠出血和大便频率至少下降50%]。主要是针对快速达到临床症状的改善。

 

中期治疗目标：临床缓解[根据STRIDE-II定义为PRO2（直肠出血、大便频率=0）、部分Mayo评分＜3且无评分＞1]+生物标记物达标[C反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP）正常+粪钙卫蛋白（Fecal Calprotectin，FC）下降至可接受范围]。STRIDE-II建议FC降至100-250 ug/g。

 

长期治疗目标：内镜愈合。STRIDE-II对UC内镜评估的具体建议如下：

内镜下愈合是首选的长期目标。如果尚未达到该目标，应考虑更改治疗方案。（推荐强度：8.7；%票数：87%）

可通过乙状结肠镜检查或结肠镜检查评估内镜愈合。（推荐强度：8.3；%票数：86%）

在UC内镜下愈合的定义是：Mayo内镜分项评分=0分，或UC镜下严重程度指数（Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity，UCEIS）≤1分。（推荐强度：8.5；%票数：85%）

组织学缓解暂不作为正式的治疗目标。尽管如此，在UC中，它可以作为内镜缓解的辅助指标，代表更深的愈合水平。（推荐强度：7.7；%票数：80%）

 

但是，黏膜愈合在临床中的理想与实践仍有差距。蓝皮书调研结果显示，在观念认知上，超过半数医生认可必须达到“完全黏膜愈合”，但目前仅有24%的受访者真正能够达到黏膜愈合的治疗目标。

 

据蓝皮书报告，未达到黏膜愈合的受访者更易出现症状加重，影响生活质量。在未达到黏膜愈合者中，有57%的受访者在维持治疗3个月内即出现症状加重情况，远高于在达到黏膜愈合者中的比例（15%），此外，未达到黏膜愈合者中有59%的受访者，认为其症状影响生活质量，远高于在达到黏膜愈合者中的比例（23%）。未达到黏膜愈合的受访者也更易复发。UC受访者过去一年的总体复发率约为80%，其中在达到黏膜愈合的受访者中，70%会复发UC，绝大多数复发一次；在未达到黏膜愈合的受访者中，更多受访者（83%）会复发且多数复发次数在3次及以上。

四、生物制剂在UC中的应用及优化

 

目前已获批IBD适应症的生物制剂包括英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗、维得利珠单抗和乌司奴单抗。其中，中国获批UC适应症的生物制剂包括英夫利西单抗和维得利珠单抗。

注：IBD，炎症性肠病；CD，克罗恩病；UC，溃疡性结肠炎；FDA，美国食品药品监督管理局；TNF，肿瘤坏死因子；IL，白细胞介素

上述各个生物制剂都是经过设计精良的随机对照试验验证过的有效治疗药物，其中，肿瘤坏死因子抑制剂（Tumor Necrosis Factor Inhibitors，TNFi）药物上市时间最久，累积的证据质量等级最高。

 

对于中重度UC患者，已有指南推荐早期使用生物制剂进行治疗。2020年美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）中重度UC临床实践指南推荐，对中重度UC门诊成年患者，相比于5-氨基水杨酸（5-Amino Salicylic Acid，5-ASA）治疗失败后缓慢的升阶梯治疗，建议早期使用生物制剂联合或不联合免疫抑制剂治疗。若患者疾病严重程度不高，且非常注重5-ASA的安全性，而对药物的疗效不那么看重，可考虑缓慢升阶梯的治疗方案。（条件推荐，证据等级极低）

存在以下高危因素的中重度UC患者，可以酌情采用降阶梯治疗：

诊断年龄<40岁。诊断年龄<40岁是UC患者预后不良的高危因素。

广泛结肠病变。广泛结肠病变的UC患者更易发生结直肠癌，行结肠切除术的风险更高。

内镜下黏膜病变严重。治疗1年达到黏膜愈合的UC患者，其结肠切除风险比未达黏膜愈合的患者更低。

低血清白蛋白、高CRP水平。UC诊断时CRP≥30 mg/L是结肠切除术的预测因素。

合并肠外表现。应视肠道病变和肠外表现的严重度及活动度个体化地选择治疗手段，抗TNF-a药物治疗多种肠外表现有效。

对于中重度UC生物制剂的选择，AGA官方专业述评推荐如下：

之前未使用过生物制剂的中度至重度UC患者，英夫利西单抗可能优于阿达木单抗（中等质量证据），并且在诱导缓解方面可能优于戈利木单抗、维得利珠单抗、托法替尼和乌司奴单抗。（低至极低质量证据）

之前已接受抗-TNF药物治疗的中度至重度UC患者，托法替尼和乌司奴单抗在诱导缓解方面可能优于阿达木单抗和维得利珠单抗。（低质量证据）

五、传统药物在UC中的应用

 

传统药物主要包括5-ASA、免疫抑制剂和糖皮质激素，这些药物在UC中的应用如下：

5-ASA：主要用于轻中度UC的治疗，在中重度UC中的研究数据缺乏。

免疫抑制剂：以往指南/共识推荐免疫抑制剂作为①激素抵抗/依赖型中重度UC的一种治疗选择；②维持治疗的选择；③联合（TNFi）治疗的选择。2020 AGA指南降低了免疫抑制剂在诱导治疗的地位，仅推荐作为维持治疗和联合治疗的选择。

糖皮质激素：诱导中重度UC缓解有效且常用，应注意其长期使用副作用及滥用的问题。

六、急重症UC处理

 

对于急重症UC的处理，BSG指南推荐流程如下图。指南推荐要点有如下变化：①明确了接受软式乙状结肠镜检查的推荐时间；②明确指出急重症UC患者应避免使用的药物类别；③对静脉激素应答的评估时间明确为3天；④需要积极调整英夫利西单抗剂量，在需要阶段进行强化治疗。

七、小结

 

在中国，UC的诊断存在明显延迟。治疗目标需分阶段设立，分为短期、中期和长期目标。生物制剂在UC中的应用及优化亟待加强，传统药物治疗仍不可替代。对于急重症UC的处理，需要更加规范。

吴开春 教授

西京消化病院副院长

长江学者特聘教授、国家杰青

中华消化病学分会副主委

中国医师协会消化分会副会长

世界消化病学会执委兼基金会主席

亚太消化病学会秘书长

全军消化内科专业委员会主委

中华消化学会IBD学组组长