直肠癌的三维放疗及调强放疗靶区勾画

直肠癌是中国常见和高发疾病，好发于 40 岁以上人群。大部分直肠癌是散发病例，也可能源于某些遗传病，但仅约占 5%的病因。在西方国家是常见肿瘤，在中国发病率也逐年升高，其发病率和死亡率均排在前十位。散发性直肠癌的具体病因不明，主要与遗传因素、环境因素和生活方式有密切关系。

直肠癌的症状在早期通常不明显且无特异性，随着肿瘤进展常见的局部症状包括：大便习惯改变，如排便次数增多、便秘，以及大便性状的改变，如大便不成形、稀便，大便困难或大便带血，肛门疼痛或肛门下坠等症状。

直肠癌诊断

依据病史和临床表现，通过体格检查，肠镜，腹盆腔（平扫和增强）MRI 和 CT，胸部 CT，或者腹部超声等影像学检查明确局部病灶侵犯范围、淋巴结转移状态以及有无远地转移，准确获得肿瘤的 TNM 分期证据。

a) 体格检查：重点为直肠指诊，直肠指诊简单易行，是早期发现直肠癌的关键检查手段，一般可以发现距肛门 7～8 cm 之内的直肠肿物。如果肿瘤位于直肠前壁，男性患者应明确肿瘤与前列腺的关系；女性患者应进行阴道双合诊，查明肿瘤是否侵犯阴道后壁。指诊应注意指套有无染血。

b) 影像学诊断：直肠 MRI 可以清楚地显示盆内软组织和脏器的毗邻关系，对直肠系膜筋膜受累、是否有外侵或盆腔淋巴结转移有更明确的判断。直肠腔内超声可区别累及黏膜和黏膜下层的局部肿瘤与浸润至固有肌层或者浸透肌层进入直肠周围脂肪的肿瘤。直肠腔内超声也可以帮助判断直肠周围淋巴结有无转移。CT 有助于对远处转移病灶进行识别并判断肿瘤相关并发症（例如，穿孔、瘘管形成）。肝脏 MRI 通常仅用于 CT 扫描有可疑发现但不确定的患者，特别是需要更好地明确肝脏疾病负荷以决定是否需要肝脏切除手术时。

c) 病理学诊断：可通过肠镜获取病理组织。目前用于临床决策的因素包括：DNA 错配修复（MMR）蛋白的状态以及 BRAF 突变和 RAS 突变等。

除与原发肿瘤相关的影像学、病理学、分子预后指标外，还需要对患者年龄、一般情况、合并症、营养状况、血生化、血常规、肿瘤标记物等进行相应检查和评估，为治疗方案选择和预后判断提供依据。

直肠癌分期

直肠癌分期采用第 8 版 AJCC 分期。

a) 直肠癌原发肿瘤（T）：

Tx 原发肿瘤无法评价；

T0 没有原发肿瘤存在的证据；

Tis 原位癌，黏膜内癌（包括局限于固有层而没有侵透黏膜肌层者）；

T1 肿瘤侵犯黏膜下层（侵透黏膜肌层但未进入固有肌层）；

T2 肿瘤侵犯固有肌层；

T3 肿瘤侵透固有肌层到达结直肠旁组织；

T4 肿瘤穿透脏腹膜或直接侵犯邻近器官或组织；

T4a 肿瘤穿透脏腹膜（包括肿瘤肠穿孔和持续肿瘤浸润通过炎症区域到达脏腹膜表面）；

T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于邻近器官或结构。

b) 区域淋巴结（N）、临床 N（cN）：

Nx 区域淋巴结无法评价；

N0 无区域淋巴结转移；

N1 1～3 个区域淋巴结转移（淋巴结内的肿瘤≥0.2 mm）或任何数量的肿瘤种植且所有的淋巴结都是阴性；

N1a 1 个区域淋巴结转移；

N1b 2～3 个区域淋巴结转移；

N1c 无区域淋巴结转移，但有肿瘤种植。浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（tumor deposit, TD），无区域淋巴结转移；

N2 4 个及以上的区域淋巴结转移；

N2a 4～6 个区域淋巴结转移；

N2b 7 个及以上的区域淋巴结转移。

c) 远处转移（M）

M0 无远处转移；

M1 有远处转移；

M1a 转移至单个部位或器官，无腹膜转移；

M1b 转移至两个或以上部位或器官，无腹膜转移；

M1c 腹膜转移或腹膜转移伴其他部位或器官转移。

d) 临床预后分期

0 期 TisN0M0；

I 期 T1-2 N0 M0；

II 期 T3-4 N0 M0；

IIA 期 T3N0M0；

IIB 期 T4aN0M0；

IIC 期 T4bN0M0；

III 期 T 任何 N1-2M0；

IIIA 期 T1-2N1M0、T1N2aM0；

IIIB 期 T3-4aN1M0、T2-3N2aM0、T1-2N2bM0；

IIIC 期 T4aN2aM0、T3-4aN2bM0、T4bN1-2M0；

IVA 期 T 任何 N 任何 M1a；

IVB 期 T 任何 N 任何 M1b；

IVC 期 T 任何 N 任何 M1c。

直肠癌治疗原则

对于早期直肠癌患者（T1-2N0M0），根治性手术是标准治疗。但接受局部切除者，进一步的治疗取决于术后病理结果：合并有良好预后因素（高中分化、无淋巴血管浸润或无神经周围浸润、无黏蛋白产生、切缘阴性）的 pT1 期浸润性肿瘤，局部治疗后内镜监测是足够的；对于有预后不良因素的 pT1 期病变，甚至是 pT2 期病变，根治性手术是标准方法。

新辅助放疗的适应证主要针对Ⅱ/Ⅲ期中低位直肠癌：长程同步放化疗结束推荐间隔 5～12 周接受根治性手术；短程放疗联合即刻根治性手术（放疗完成后 1 周内手术）推荐用于可手术切除的 T3期直肠癌。而短程放疗/同步放化疗联合新辅助化疗模式，则推荐用于含有高危复发因素的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为Ⅱ/Ⅲ期、高危复发的直肠癌患者。

具有同时性转移疾病的患者，治疗必须个体化，需确认转移灶是否潜在可切除以及原发肿瘤是否有症状。目前关于最佳治疗方法尚未达成共识，但全身化疗是 IV 期患者的基础治疗，可使生存期出现明显的改善。

低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者，可建议先放化疗，如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略。对于直肠病灶局部复发且切除困难，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除。

放疗适应证

参考 NCCN 直肠癌临床实践指南 V1.2021（1 级证据），放疗适应证如下：

a) 临床诊断 II/III 期直肠癌，拟行术前放（化）疗；

b) 病理诊断 II/III 期直肠癌，拟行术后放（化）疗（术前未接受放化疗者）；

c) 有远地转移（M1）直肠癌，但是有盆腔放疗适应证；

d) 本规范不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌；

e) 本规范不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。

三维放疗及调强放疗靶区

靶区定义

参考 RTOG 勾画指南，靶区定义如下： 

a) GTV：包含肠镜和直肠 MRI/盆腔 CT 显示的直肠肿瘤、直肠壁外血管受侵；

b) GTVnd：包含直肠 MRI/盆腔 CT 显示的直肠系膜区、骶前区、髂内、闭孔转移淋巴结和癌结节（2A 级证据）；

c) CTVp：特指原发灶的 CTV，包括原发灶头脚方向外扩 2 cm 的范围（2A 级证据）；

对 T4b 侵犯前列腺/精囊腺者，CTVp 亦要包括受侵前列腺/精囊腺外扩 1～2 cm 范围（2A 级证据）。

对 T4b 侵犯子宫/阴道/膀胱者，CTVp 要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外扩 1～2 cm 范围，同时要考虑上述器官动度和形变，给予适当外扩形成内照射靶区（2A 级证据）。

对 T4b 合并直肠膀胱瘘/直肠阴道瘘者以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者，CTVp要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨直肠窝（2B 级证据）。

d) CTV：特指高危淋巴结引流区及高危复发区。CTV 的亚分区：

1) 盆腔骶前区（pelvic presacral region, PS）：骶骨前方区域。

2) 直肠系膜区（mesentery area, M）：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成。

3) 髂内淋巴引流区（lateral cervical lymph node area, LLN P）。

4) 闭孔淋巴引流区（obturator lymph nodes area, LLN A）。

5) 髂外淋巴引流区（extrasacral lymphatic drainage area, EI）。

6) 腹股沟淋巴引流区（inguinal lymph nodes area, IN）。

7) 坐骨直肠窝（ischiorectal fossa, IRF）。

8) 肛门括约肌复合体（anal sphincter complex, SC）。

考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异，建议 CTV 在膀胱方向外放 1～1.5 cm。

e) PTV：CTVp 和 CTV 左右、腹背方向外扩 0.7～1.0 cm，头脚方向外扩 1 cm，不包括皮肤，建议三维外扩。

GTV 及 GTVnd 勾画定义

a） GTV（红色）通过对比定位 MR 图像，在 CT 定位图像完成 GTV 的勾画（图 1）。

图 1 直肠癌 GTV 勾画示例

b） GTVnd（粉色） ：转移淋巴结在诊断磁共振或定位磁共振图像显示清楚，可参考并辅助在 CT 定位图像完成 GTVnd 的勾画（图 2-图 4）。

图 2 直肠癌俯卧位直肠系膜区淋巴结勾画示例

图 3 直肠癌俯卧位骶前区淋巴结勾画示例

图 4 直肠癌俯卧位淋巴引流区淋巴结勾画示例

CTV 及 PTV 勾画定义

CTV 的勾画是根据患者情况，特别是肿瘤分期及位置进行个体化的处理，详见下表 。

根据直肠癌 T/N 分期和位置 CTV 勾画建议（2B 级证据）

CTV 上界主要涉及盆腔骶前区（PS）以及髂内淋巴引流区（LLN P）上界，PS 上界建议采用骶岬；LLN P 上界在不遗漏转移淋巴结的前提下，建议选择骶岬，以减少对肠道的照射。对于高位直肠癌术前放疗，直肠系膜区（M）下界建议包括至肿瘤下缘下 3～5 cm 即可，不必要包全所有的直肠系膜（有淋巴结转移情况除外）；直肠中、下段癌做术前放疗，常规包全直肠系膜区。临床上对侧方淋巴结（LLN P，LLN A）是否转移，其诊断准确性不高；确认有侧方淋巴结转移情况应根据具体医疗中心的多学科诊疗意见进行处理。是否预防性照射腹股沟淋巴引流区（IN），专家意见不统一，通常的经验是，对于肿瘤负荷大、区域淋巴结转移多的患者，同时存在侵犯肛门周围皮肤或下 1/3 阴道情况，推荐预防照射 IN；而对于 T 分期偏早的肿瘤，特别是同时存在 N0 情况，即使肿瘤侵犯肛门周围皮肤或下 1/3 阴道，也可以考虑不预防照射 IN。对于坐骨直肠窝（IRF）未受累的情况，术前放疗需谨慎照射 IRF，以减少手术并发症；即使肿瘤侵犯 IRF，仅需要照射受侵部分，不需照射整个IRF。

CTV 及 CTVp 外扩至 PTV 的数据需根据各单位自己的经验，或者参考 RTOG 的建议，三维在腹背方向外扩 0.7～1.0 cm、头脚方向外扩 1 cm，不包括皮肤（2B 级证据）。

CTV 勾画示范

a） 骶前区：分为腹部骶前区和盆腔骶前区

腹部骶前区-PS S （青色） （图 5），边界：

上界：腹主动脉分叉为左、右髂总动脉处或该区域内转移淋巴结上方至少 0.5 cm；

下界：骶岬；

前界：腰椎前方 1 cm，髂总血管前 1.0 cm；

后界：腰椎前缘；

外界：髂总血管外侧外 0.7～1.0 cm。

盆腔骶前区-PS （淡蓝色） （图 6），边界：

上界：髂总动脉分叉为髂内、外动脉处/骶岬；

下界：肛提肌插入外括约肌处/直肠周围系膜脂肪组织消失处，相当于尾骨尖水平；

前界：腰椎前方 1.0 cm/骶骨尾骨前方 1 cm/直肠系膜筋膜后缘；

后界：腰椎前缘/骶骨尾骨前缘；

外界：骶髂关节/髂肌内缘。

图 5 直肠癌腹部骶前区 CTV 勾画示例

图 6 直肠癌盆腔骶前区 CTV 勾画示例

 

b） 直肠系膜区-M（深绿） （图 7），边界：

上界：肠系膜下动脉分叉为乙状结肠动脉与直肠上动脉处/直乙交界；

下界：肛提肌插入外括约肌处/直肠周围系膜脂肪组织消失处；

前界上：直肠上动脉前缘扩 0.7 cm；

前界中/下：直肠系膜筋膜，前方盆腔器官的后界；

后界：盆腔骶前区的前界；

外界上：侧方、髂外淋巴结区的内侧；

外界中：直肠系膜筋膜，侧方淋巴结区的内侧；

外界下：肛提肌内侧缘。

 

图 7  直肠癌直肠系膜区 CTV 勾画示例

 

c） 髂内淋巴引流区-LLN P（黄色） （图 8）边界：

上界：髂总动脉分叉为髂内、外动脉处；

下界：肛提肌插入外括约肌处/骨盆底；

前界上：血管外 0.7 cm；

前界中：输尿管进入膀胱的虚拟冠状平面，髂外血管上段的后方；

前界下：闭孔内肌后缘；

后界：骶髂关节外侧缘；

内界上：血管周围 0.7 cm（直肠系膜以上），不必避开正常解剖结构；

内界中/下：直肠系膜筋膜，盆腔器官；

外界上：髂腰肌，骨盆；

外界中/下：盆壁肌肉（梨状肌和闭孔内肌）的内侧缘。

 

图 8 直肠癌髂内淋巴引流区 CTV 勾画示例

d） 闭孔淋巴引流区-LLN A（紫色） （图 9）边界：

上界：股骨头顶；

下界：闭孔动脉离开骨盆层面；

前界中：髂外血管后壁；

前界下：当髂外血管离开骨盆或闭孔动脉前缘；

后界：闭孔内肌后缘或髂内淋巴结区前缘；

内界：直肠系膜筋膜，盆腔器官；

外界：闭孔内肌的内侧缘。

图 9 直肠癌闭孔淋巴引流区 CTV 勾画示例

e） 髂外淋巴引流区-EI（灰白色） （图 10）边界：

上界：髂总动脉分叉为髂内、外动脉处；

下界：旋髂深动脉与髂外动脉交叉处或者髋臼顶部与耻骨上支连接之处；

前界：血管前方 0.7 cm，髂腰肌前外侧 1.5 cm；

后界：髂外静脉后缘；

内界：血管内侧 0.7 cm，避开盆腔器官；

外界：髂腰肌。

图 10 直肠癌髂外淋巴引流区 CTV 勾画示例

 

f） 腹股沟淋巴引流区-IN（黄褐色） （图 11）边界：

上界：旋髂深静脉与髂外动脉交叉处或者髋臼顶部与耻骨上支连接之处；

下界：大隐静脉汇入股静脉处/坐骨结节下缘；

前界：腹股沟血管周围向前至少 2 cm，包括所有可见的淋巴结；

后界：由髂腰肌、耻骨肌和长收肌围成的股三角；

内界：腹股沟血管周围至少 1～2 cm，包括所有可见的淋巴结；

外界：缝匠肌或髂腰肌内侧缘。

图 11 直肠癌腹股沟淋巴引流区 CTV 勾画示例

g） 坐骨直肠窝-IRF（天蓝色） （图 12）边界：

上界：下阴部动脉离开盆腔处；

下界：肛门括约肌复合体下缘和坐骨结节的虚拟斜面；

前界：闭孔内肌和肛门外括约肌围成；

后界：中/上：臀中肌；下：臀大肌内缘的虚拟连线；

内界：肛门外括约肌；

外界：上/中：闭孔内肌；下：坐骨结节、臀大肌。

h） 肛门括约肌复合体-SC（桔色） （图 13）边界：

上界：肛提肌插入肛门外括约肌处/直肠肛管交界处；

下界：放松位的肛门缘；

前界、后界、内界、外界：肛门外括约肌围成。

图 12 直肠癌坐骨直肠窝 CTV 勾画示例

图 13 直肠癌肛门括约肌复合体 CTV 勾画示例

i） 高危复发区合集图（CT 层厚 0.5 cm，俯卧位）（图 14）。下表 示出高危复发区颜色。

表 直肠癌高危复发区颜色

 

图 14 直肠癌高危复发区合集图

以上内容来源于：国家癌症中心/国家质控中心