老年高血压该如何治疗，来看看多学科诊疗共识的建议！

心血管病是威胁老年人健康的重要因素。根据《中国心血管健康与疾病报告2021》统计，我国心血管病现患病人数达3.3亿人，其中老年人口占据多数。随着社会人口老龄化进程的推进，老年心血管病负担逐年增加，合并症多、器官功能衰退、并发症发生率高等因素使得老年人心血管病的诊疗成为我国心血管医疗领域的难点与重点之一。近日发布的《老年心血管病多学科诊疗共识》结合国内外最新循证医学证据，为老年心血管病患者的诊疗方案提供权威、科学的指导。关于老年高血压的治疗，共识主要提出以下建议。

 

老年高血压诊断标准及特点

 

1.诊断标准

 

老年高血压的诊断并无特殊，遵循成人高血压的诊断标准，即非同日三次诊室血压≥140 mmHg和（或）90 mmHg。

 

2.老年高血压的特点

 

老年人群高血压患病率高，而且单纯收缩期高血压常见，占老年人群的60%~80%。

 

（1）体位相关

 

从卧位转为直立3min内收缩压降低20mmHg和（或）舒张压降低10mmHg，伴随头晕目眩等脑灌注不足的表现，称为体位性低血压。部分老年人平卧位血压增高，而坐位或站位血压显著降低，称为卧位高血压立位低血压，临床治疗中尤其要关注。因此，老年人初诊高血压或主诉坐位或立位头晕者，应测量立位血压。

 

（2）进餐相关

 

餐后30min到2h出现血压明显降低伴随头晕、乏力表现，早餐后更常见，餐后如有上述表现应立即测量血压以助诊。

 

（3）季节相关

 

表现为4~5月份及8~9月份季节变化时血压增高，天气彻底转暖或冬季供暖后血压逐渐恢复，相应时间段应增加测量血压频率以便及时调整治疗。

 

（4）节律异常

 

表现为夜间血压较白天降低不足10%的非杓型或夜间血压降低超过20%的超杓型，清晨高血压也较常见，应进行动态血压监测以了解全天血压波动特点。

 

（5）假性高血压

 

高龄老年人由于严重的肱动脉硬化阻碍了袖带对动脉的压缩，导致测量血压偏高的现象。如果持续高血压多年，但靶器官损害轻，或对降压药物反应差，但用药后出现头晕、乏力等不适，要考虑假性高血压的可能。

 

如何进行老年高血压评估？

 

老年高血压患者的评估包括血压特点及病因的评估、心血管风险评估以及衰弱程度评估。

 

1.血压特点及病因的评估

 

通过动态血压监测及“家测血压”分析患者的血压特点，包括血压增高的程度、昼夜血压节律及是否合并血压晨峰。根据发病时间、严重程度、对降压药物的反应以及其他特殊症状体征判断是否有继发性高血压的可能，血压突然难以控制时尤其注意是否合并肾动脉粥样硬化狭窄。

 

2.衰弱程度评估

 

高龄老年人在降压药物治疗前应进行衰弱评估。

 

3.心血管风险评估

 

具体内容与成人高血压患者相同，必须进行评估的指标见表4，以对患者进行最基本的危险度评估及发现可疑继发性高血压。

 

表1 老年高血压患者心血管风险评估基本指标

 

 

如何进行老年高血压的治疗？

 

1.目标血压

 

➤65~79岁的老年人，第一步将血压降至<150/90 mmHg，如能耐受，进一步降低至<140/90mmHg。

 

➤≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg。如患者收缩压低于130 mmHg，但耐受性良好，可继续治疗而不必回调血压水平。

 

➤老年人，尤其高龄或衰弱老年人，降压目标值必须个体化，血压降低阈值应以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足为底线。

 

2.启动药物治疗的时机

 

➤65~79 岁的老年人，血压≥150/90 mmHg 时推荐开始药物治疗，≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗；

➤≥80岁高龄老年人收缩压≥160 mmHg 时开始药物治疗。

 

➤单纯收缩期高血压：舒张压<60mmHg 的患者如收缩压<150mmHg，可不用药；如收缩压150~179mmHg，可使用小剂量降压药；如收缩压≥180mmHg，应给予药物治疗。治疗中密切监测舒张压水平。

 

老年高血压患者药物治疗注意事项

 

老年人降压以降低收缩压为主。高钠摄入、高容量以及动脉僵硬度增加是老年高血压发生的主要机制。

药物选择需关注：

①平稳、长效；

②安全性好，药物相互作用少；

③服用简便，依从性好。

 

CCB、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。

 

CCB和利尿剂是老年高血压的首选降压药物。氨氯地平、非洛地平都是有效的降压药物。门冬氨酸氨氯地平片是我国自主研发的CCB类降压药物，且有改善非酒精性脂肪性肝病的作用；对于高血压伴心率增快、房颤的患者可选用盐酸地尔硫䓬。尼群地平贴片可用于治疗轻、中度高血压，可以和其他抗高血压药物联合使用。

 

β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心衰的老年高血压患者。盐酸贝凡洛尔片选择性阻断β1 受体、同时部分阻断α1 受体作用，无内在拟交感活性，对血脂、尿酸影响轻。

 

复方利血平氨苯蝶啶片（降压0 号）用于各级高血压患者的初始或联合治疗，也适用于老年高血压患者及难治性高血压患者。中成药松龄血脉康胶囊对高血压有疗效。

 

表2 老年高血压患者常见特殊情况降压药物使用的注意事项

 

 

老年高血压患者该如何进行共病管理？

 

1.冠心病（CAD）

 

CAD患者舒张压不宜降低到60 mmHg以下，狭窄的冠状动脉未开通时尤其要求舒张压不能过低。且单纯收缩期高血压在老年人非常常见，因此在选择降压药物时首选可以降低心肌耗氧量，改善冠脉灌注，且又以降低收缩压为主的CCB。在舒张压本已低于60mmHg的患者尤其应谨慎给药。

 

2.慢性心衰

 

高血压合并的慢性心衰通常早期表现为射血分数保留的心衰（HFpEF），晚期或合并其他病因时可表现为射血分数降低的心衰（HFrEF）。推荐在HFrEF患者中应用ACEI或ARNI联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及SGLT2 抑制剂（恩格列净、达格列净）的治疗策略，以降低心衰的住院率和死亡率。推荐HFpEF患者应用SGLT2抑制剂降低再住院率和心血管死亡率，LVEF相对较低的HFpEF患者可以考虑使用ARNI、ARB或螺内酯。老年心衰特点为多病因共存、症状不典型，治疗尤其需要个体化。

 

3.慢性肾脏病（CKD）

 

蛋白尿是CKD患者肾功能减退及心血管事件的危险因素，合并蛋白尿的CKD患者首选ACEI或ARB类药物，目标血压<130/80mmHg，但老年患者要警惕合并肾动脉狭窄的可能，用药后1~2周复查血肌酐水平，如增高超过30%要减量甚至停用。同时要注意患者对于血压降低的耐受性，必要时放宽降压目标。

 

4.脑血管病

 

急性脑血管病不宜积极降压。病情稳定的脑卒中患者要根据病因及患者年龄、全身状况等个体化确定。颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，即使颅内大动脉狭窄70%~99%，目标血压亦为<140/90mmHg，狭窄程度越重，发病前血压水平越高，高血压病程越长，降压速度越要慢。分水岭梗死应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响。双侧颈动脉狭窄均>70% 时，收缩压不宜低于150mmHg。

 

5.外周动脉疾病（PAD）

 

PAD在老年人群高发，70岁以上患病率15%~20%，降压治疗首选CCB和RAS抑制剂。选择性β1 受体阻滞剂一般不增加病变血管阻力，在有适应证时并非禁忌。利尿剂在老年人降压首选，但因为减少血容量，增加血液黏滞度，不推荐应用。

 

6.呼吸系统疾病

 

慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是老年人最常见的呼吸系统疾病，且与心血管病共患率高。COPD 患者降压药物应用无明确限制，β受体阻滞剂并非禁忌，使用ACEI的患者咳嗽时要注意鉴别原因。但如患者合并明显气道高反应性，尤其是明确诊断支气管哮喘时，应使用非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬）代替β1受体阻滞剂。合并CAD时要慎用β2受体兴奋剂。

老年高血压患者进行多重用药时应注意哪些关注点？

 

老年人合并疾病多，合并用药多，在进行多重用药时，应关注表3所示注意事项。

 

表3 常用降压药物联合用药关注点

 

  

医脉通摘译自：王增武, 北京高血压防治协会, 中国卒中学会高血压预防与管理分会, 等. 老年心血管病多学科诊疗共识. 中国合理用药探索, 2022; 19(11): 1-32.