阳康后有症状，新冠心血管后遗症如何诊治？ ACC专家共识

眼下，新冠病毒正在全国肆虐，很多人“阳了”或已经“阳过”，不少人有或轻或重的症状。

既往报告显示，在一些新冠病毒感染住院患者中，部分会出现心脏检查结果异常以及各种心血管并发症，包括心肌损伤、血栓形成、心律失常等。有些患者的心脏症状（如胸闷、心悸、气短、乏力）甚至会持续数月。

近期，美国心脏病学会（ACC）发布了关于成年人新冠感染心血管后遗症的专家共识决策路径，对心肌炎和其他形式的心肌受累、新冠病毒感染非急性期后遗症的定义、发生率、处理方法以及如何恢复运动给出了建议。

新冠感染的临床谱

（1）无症状（或症状前）：新冠感染检测呈阳性但没有症状。

（2）轻症：有新冠感染症状或体征（例如发烧、咳嗽、咽痛痛和不适），但无呼吸困难或胸部影像学异常；

（3）中度症状：患有下呼吸道疾病（例如肺炎），但氧饱和度≥94%；

（4）重症：患有下呼吸道疾病，氧饱和度<94%，动脉氧分压与吸入氧分压(PaO2/FiO2)<300 mmHg，呼吸>30次分，或影像学上肺野浸润>50%；

（5）危重症：患有下呼吸道疾病并伴有呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障碍。

一、新冠感染心肌炎

新冠感染引起的心肌损伤已有广泛报道，其发生率因所研究的人群而异。包括但不限于心肌炎、1 型心梗和2型心梗、儿童和成人多系统炎症综合征、takotsubo（应激性）心肌病、由肺栓塞引起的急性肺心病、慢性疾病引起的心肌损伤等。由于这些病因中的一种或多种可能并存，因此有时很难确定具体的根本原因。

（1）心肌炎：

诊断标准包括：

1) 心脏症状，包括，胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等；

2) 心脏肌钙蛋白（cTn）升高；

3) 心脏检查异常，包括：

a.心电图异常（例如，弥漫性 T 波倒置、ST 段抬高但无对应导联ST段压低、QRS波增宽）

b.超声心动图异常（左室壁运动异常，通常与冠状动脉分布无关）

c.磁共振异常（例如，非缺血性晚期钆增强）；

d.活检或尸检评估的组织病理学发现。

心肌炎可进一步分为可能、很可能和确定。

可能的心肌炎(Possible myocarditis)：包括：1) 心脏症状；2) cTn升高；和3) 心电图和/或超声心动图异常，但a) 心内膜心肌活检或磁共振未发现急性心肌炎，或b) 未行活检或磁共振。理想情况下，≥50岁男士和≥55岁女士应排除冠状动脉疾病。

很可能的心肌炎(Probable myocarditis)：包括上述情况，在新冠感染后6个月内进行的磁共振和/或活检显示有心肌炎。

明确的心肌炎(Definite myocarditis)：包括上述情况，但在新冠感染时进行的磁共振和/或活检显示有活动性心肌炎。

（2）心肌受累：不符合可能、很可能或明确心肌炎标准。但有心电图、超声心动图、心脏磁共振和/或组织病理学异常，有或没有症状，有或无cTn升高。

（3）心肌损伤：cTn超过第99个百分位数参考上限。原因可能很多，如氧供需失衡和细胞因子风暴。无论病因如何，新冠病毒感染引起的心肌损伤预后较差。

严重程度与检查的相关性差

发烧、呼吸困难、咳嗽和胸痛是新冠感染心肌炎最常见的症状。其他症状包括胸部不适、疲劳、心悸和晕厥。尽管症状可能会在初步诊断后3个月内消退，但有报道发现，症状持续时间可超过12个月。

虽然心肌炎可被归类为无症状、轻度、中度和暴发性，但也可以使用胸痛、呼吸困难和功能状态进行评估。

症状的严重程度与左室射血分数（LVEF）、cTn、利钠肽和C反应蛋白的相关性差。

尽管伴有心源性休克的暴发性心肌炎可发生于新冠感染，但败血症和/或过度炎症状态引起的分布性休克（distributive shock）也可能发生。分布性休克是因血管舒张功能障碍引起血流分配紊乱，导致相对的有效循环容量不足。

对41例与新冠感染相关的心肌炎病例的系统回顾中，分别有27%和12%的患者出现心源性休克和分布性休克。

流行病学：心肌炎诊断存在挑战

评估新冠病毒感染者中真正的心肌炎存在挑战。

一项针对美国年轻成年人（<20岁）的调查显示，估计新冠病毒感染性心肌炎的发病率约为万分之4.5。前瞻性和回顾性研究、尸检、心脏磁共振检查得到的数据可能更高。但幸运的是，暴发性心肌炎非常罕见。

在针对新冠肺炎住院患者的一项前瞻性横断面研究中，超声心动图研究表明，高达40%的患者可能存在心肌功能障碍。

尸检结果表明，非特异性心脏炎症和（或）损伤并不罕见。

有研究发现，在接受心脏尸检的277例患者中，7.2%发现典型心肌炎，12.6%发现非心肌炎性浸润，13.7%发现缺血，4.7%发现急性心梗，47.8%发现至少一种心血管组织病理学异常，如大血管或微血管血栓、炎症或管腔内巨核细胞。

高危人群

高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群，感染新冠病毒后更容易出现心肌炎。

管理

1. 无症状（亚临床）心肌受累

由于大多数无症状者未对心脏进行检测，因此这一群体可能非常小。这种情况的长期后果尚不清楚，对这些人进行预期管理仍然是合理的。

2. 当怀疑新冠病毒累及心脏时，初始检查应包括心电图、心肌肌钙蛋白（最好检测高敏心肌肌钙蛋白）和超声心动图。

3. 对于心肌肌钙蛋白升高和（或）心电图或超声心动图异常、怀疑心肌炎的患者，建议咨询心脏医生。

4. 对于血液动力学稳定的疑似心肌炎患者，建议进行心脏磁共振检查。

5. 建议轻度或中度心肌炎患者住院治疗，最好是在高级心衰中心治疗。暴发性心肌炎患者应在专长于晚期心衰、机械循环支持和其他高级治疗的中心接受治疗。

6. 合并心肌炎的新冠肺炎患者需要持续吸氧，应给予糖皮质激素治疗。

7. 对于疑似心包受累的患者，使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱和（或）泼尼松治疗是合理的。

8. 对于疑似或确诊为新冠病毒感染性心肌炎，并伴有血流动力学不稳定或成人多系统炎症综合征的患者，可考虑静脉注射糖皮质激素。对于活检证实有严重心肌浸润或暴发性心肌炎的患者，也可考虑经验性使用糖皮质激素，以平衡感染风险。

9. 在合适的情况下，患者出院后应启动或继续给予指南建议的心衰药物治疗。

10. 新冠肺炎mRNA疫苗接种后的心肌炎罕见。在接种第二剂疫苗后的年轻男性（12~17岁）中观察到的发生率最高。

11. 迄今为止，对所有年龄和性别人群来说，接种新冠肺炎疫苗可带来很好的效益风险比。

12. 一般来说，疫苗相关心肌炎的诊断、分类和治疗方式应类似于新冠病毒感染后的心肌炎。

二、新冠感染心血管后遗症和心血管综合征

新冠感染后遗症（PASC）是从新冠感染康复后出现或持续数周至数月的一系列症状。

共识将心血管后遗症患者分为2类，一是有存在心血管异常的患者（心血管病后遗症，PASC-CVD），第二类是检查结果正常但有症状，并称之为心血管综合征（PASC-CVS）。

患者通常会出现多种症状，包括疲劳、认知功能障碍、睡眠障碍和运动不耐受。报告的症状几乎涵盖每个器官系统，对生活质量的影响各不相同。

胸痛、呼吸困难和心悸比较常见。也可能会出现血压升高、与活动不相关的心动过速和/或血氧饱和度下降。目前还缺乏有助于指导诊断、治疗和预后的数据。需要以患者为中心的护理模式来最佳地解决这种情况。

英国新冠感染后遗症定义为新冠感染期间或之后出现的症状和体征持续超过12周，并且无法通过其他诊断来解释。

世界卫生组织的将后遗症定义为具有可能或确诊的新冠感染者症持续至少 2 个月，且无法通过其他诊断来解释的症状。

美国疾控中心将后遗症定义为在首次感染新冠后4周或更长时间出现的一系列新的、复发的或持续的健康问题。

多达10%~30%的人在感染新冠病毒后长期存在症状，其中一部分可能与心血管系统有关。

心血管后遗症包括但不限于心肌炎和其他形式的心肌受累、心包炎、由于阻塞性冠状动脉疾病、微血管功能障碍、左心室和/或右心室受累加重心肌缺血、血栓栓塞引起的新发或恶化的心肌缺血、肺部疾病的心血管后遗症（例如，肺动脉高压、右心室衰竭）和心律失常（例如，房颤、室性早搏、非持续性室性心动过速）。

但辨别心血管病后遗症是从急性感染开始、在疾病缓解期间还是恢复后的新发的，可能具有挑战性。心肌病、缺血性心脏病、心律失常的评估和管理策略应遵循现有的指南。

新冠后心血管综合征：运动不耐受和心动过速最常见

新冠后心血管综合征是一种异质性疾病，包括广泛的心血管症状，但检查又不能发现心血管病的客观证据。

运动不耐受和心动过速是两种最常见的报告症状；其他包括胸痛和呼吸困难，伴有或不伴有运动不耐受。

直立性不耐受伴站立时过度心动过速可能是体位性直立性心动过速综合征 （POTS）的表现。在没有体位性低血压的情况下，POTS 患者在安静站立5~10分钟后的心率通常比卧位心率高>30次/分钟（通常 >120 次/分钟）。症状包括心悸、头晕、虚弱、疲劳、视力模糊和运动不耐受。

其他伴随症状包括疲劳；认知问题，包括记忆障碍、注意力缺陷和执行功能差（通常被描述为脑雾）；睡眠障碍；劳累后不适。

脑雾（brain fog）是一系列症状，包括认知能力下降，无法集中注意力和多任务处理，以及短期和长期记忆的丧失，影响了日常大脑功能。

运动不耐受：患者在感染后出现运动不耐受与疲劳、劳累后不适和脑雾的症状与肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征(ME/CFS)相似。定义为1) 居家或工作能力严重受损，持续 6 个月以上，伴有新发或确定发作（但不是终生）的极度疲劳，即休息后没有明显缓解；2) 劳累后不适；3) 睡眠不足。

呼吸短促、咳嗽和胸膜炎性胸痛是新冠感染后遗症常见的症状。还有些人表现为无法充分呼吸，使行走和/或日常生活受限。

新冠肺炎后胸闷常见，原因包括：1）肺栓塞，特别是当呼吸困难伴有运动性氧饱和度降低、心动过速和/或晕厥时；2）肺炎；3）扩散能力受损；4）肺纤维化；5）神经肌肉无力；6）哮喘新发或恶化；和7）由于肺血管炎症引起的支气管高反应性。在因新冠肺炎住院的患者中，出院6个月后肺功能受损很常见。

心脏病科医生应进行全面的病史和体检，以明确心血管后遗症。如果怀疑心肌炎、心包炎或其他心肌受累，应进一步评估。根据临床表现，可能还需要CT肺动脉造影检查。

对于何时应考虑诊断为新冠后心血管综合征，尚无确定的时间表。其诊断应该平衡早期检测、诊断和干预的潜在益处，也要注意在没有干预的情况下本可以康复者却进行了不必要的检测和治疗。

新冠后心血管综合征的机制包括炎症、免疫激活、病毒持续存在、潜伏病毒的触发、内皮功能障碍、运动代谢受损和病毒感染后严重的心脏功能失调。

流行病学

一项超过50万人的英国研究显示，在自我报告曾感染新冠病毒的人中，1/3至少有一种症状（如气短、胸痛、乏力）、约15%有≥3种症状持续≥12周。

在一项瑞典医务人员的研究中，10%报告轻度感染后8个月以上仍持续有症状，气短、心悸是最常见的十大症状中的两种。

在中国香港的新冠肺炎住院患者中，10%报告感染后6个月时有心动过速，且在12个月时仍无明显变化。

来自56个国家的3700多名自称有长新冠后遗症的患者参与调查，大多数为30~60岁的白人女士，超过90%报告症状持续35周以上，一半人在6个月时仍无法重返工作岗位。其中85%的患者自报有心血管症状（胸痛/烧心、心悸、心动过速）。

而在一些新冠病毒感染后非急性期后遗症患者中，仅23%有心血管病变，大多数人的症状不能归因于心血管疾病。

管理

1. 对于有心血管症状、疑似新冠病毒感染后遗症的患者，合理的初始检查包括：（1）基础实验室检测（包括心肌肌钙蛋白）；（2）心电图；（3）超声心动图；（4）动态心律监测；（5）胸片和（或）胸部CT；和（或）（6）肺功能检查。

2. 对于有以下情况的新冠病毒感染后遗症患者，建议咨询心脏医生：（1）心脏检查结果异常；（2）已有心血管病的患者出现新的症状或体征，或原有症状或体征加重；（3）新冠病毒感染期间记录有心脏并发症；和（或）（4）无法解释的持续心肺症状。

3. 对于有心动过速、运动/立位不耐受和（或）失调的新冠病毒感染非急性期心血管综合征患者，建议最初进行卧式或半卧式运动（如划船、游泳、骑自行车），随着立位不耐受改善，逐渐过度到直立运动。刚开始运动持续时间也应该短一点，每天5~10分钟，可随着体能提高而逐渐延长。

4. 针对盐和液体负荷的非药物干预手段，可缓解心动过速、心悸和（或）直立性低血压患者的症状。也可根据经验使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、伊伐布雷定、氟氢可的松和米多君。

5. 对于没有缺血证据的胸痛患者，可以考虑各种经验治疗。如果疼痛本质上是胸膜炎或存在潜在的炎症成分（如肋软骨炎），则1至2周的试验性非甾体抗炎药试验，并根据需要添加低剂量秋水仙素。对于疑似内皮功能障碍的患者，可尝试钙拮抗剂剂、长效硝酸盐和/或雷诺嗪。

6. 对于与心血管疾病无关的呼吸困难患者，应考虑呼吸科会诊，以指导进一步评估和管理。结合有氧训练和膈肌呼吸运动的物理治疗，是潜在通气异常和肌肉功能障碍的有益辅助手段。

7. 在门诊可进行10分钟的活动站立测试，以评估血压和心率的动态变化。包括仰卧后5分钟、站立后立即以及之后2、5和10分钟测量血压和心率。

直立性低血压是指站立3分钟内收缩压下降至少20 mmHg或舒张压下降至少10 mmHg。

在没有直立性低血压的情况下，POTS的定义是19岁以下的人心率每分钟增加30次以上，19岁以下者心率每分钟超过40次，和/或10分钟活动站立试验期间心率每分钟120次以上。值得注意的是，心动过速应持续30秒以上，并伴有症状。

如果可行，6分钟步行测试可以帮助评估功能能力，同时监测心率和氧饱和度。

8. 鉴于新冠感染倾向于累及肺部，初步评估应侧重于排除肺部病变。包括胸部X光和/或肺部CT，以及肺功能。

新冠感染后可能会出现心血管后遗症和新冠心血管综合征，对生活质量有不同的影响。由于对这些疾病还有很多需要了解的地方，目前迫切需要加强研究，以更好地了解其流行病学、潜在机制以及评估和管理的最佳方法。

三、如何恢复运动

1. 近期无症状感染的运动员，可以在自我隔离期间停止运动3天后恢复运动训练。

2. 近期感染后出现轻度或中度非心肺症状的运动员，可在症状缓解后恢复运动训练。

3. 感染≥3个月且无持续心肺症状的运动员，可以恢复运动训练，无需进行额外检查。

4.有持续心肺症状（胸痛/胸闷、心悸或晕厥）的新冠肺炎康复期运动员和（或）因怀疑心脏受累而需要住院治疗的运动员，应接受三联检查，即心电图、心肌肌钙蛋白和超声心动图。

恢复运动训练后出现新的心肺症状的患者，也应进行三联检查。

5. 如果三联检查异常或持续存在心肺症状，建议进行心脏磁共振检查。

6. 有心肌炎的运动员应停止运动3~6个月。

7. 极量运动试验和（或）动态心律监测可能有助于评估以下运动员：（1）有持续心肺症状；（2）心脏磁共振检查正常或显示有其他形式的心肌（或心包）受累。

需要注意的是，只能在经心脏磁共振检查排除心肌炎后才能进行极量运动试验。

8. 用心脏磁共振检查来筛查无症状或有非心肺症状的运动员，很可能会没什么发现。

9. 在无心肺症状的情况下，再次感染新冠病毒的运动员不需要重复进行心脏检查。

来源：2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults: Myocarditis and Other Myocardial Involvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Return to Play: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(17): 1717-1756.