这些风湿性疾病心包炎的管理方法，你知道吗？

风湿性疾病可诱发心包炎，尤其是结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）。风湿性疾病心包炎的治疗取决于具体的风湿性疾病诊断以及合并症。本文将介绍各类风湿性疾病心包炎的治疗方法，供大家临床参考。

疾病概述

心包炎可以是全身性风湿性疾病的一种表现，包括无症状心包积液、急性和复发性心包炎、心包填塞以及罕见的缩窄性心包炎。心包疾病的患病率取决于具体的自身免疫性疾病，在SLE患者中患病率最高。心包炎也可见于其他结缔组织病，包括类风湿关节炎、干燥综合征和系统性硬化症，以及系统性血管炎、结节病和自身炎症综合征（图1）。

图1 与心包炎相关的全身性自身免疫性疾病和自身炎症性疾病

注：TRAPS，肿瘤坏死因子受体相关周期性发热综合征；CAPS，冷吡啉相关周期性综合征。

 

风湿性疾病患者在行超声心动图或其他影像学检查时可偶然发现心包积液；心包炎也可能是自身免疫性疾病或自身炎症性疾病的初始表现。因此，对于无明确基础病因的心包炎患者，应进行详细的病史采集、系统回顾和体格检查，以评估患者是否患有风湿性疾病（表1）。实验室评估应以初始病史和检查结果为指导。临床实践中常采用抗核抗体（ANA）检测，但低水平ANA滴度（1:40-1:80）可见于无任何系统性自身免疫性疾病的特发性复发性心包炎患者。当怀疑心包炎患者可能存在风湿性疾病时，建议请风湿科会诊。

 

表1 与风湿性疾病相关的病史、系统回顾和初始实验室检查

 

疾病管理

对于偶发心包积液或轻微症状性心包炎的风湿性疾病患者，应遵循一般的治疗指南。对于症状性心包炎患者，一线药物包括非甾体抗炎药（NSAID）和秋水仙碱，与特发性心包炎治疗选择相同。二线治疗，特发性心包炎通常使用低剂量或中等剂量糖皮质激素（0.2-0.5mg/kg）；但治疗活动性SLE或血管炎复发时，可能需要更高剂量，包括1mg/kg泼尼松（或等效药物），偶尔需要甲泼尼龙冲击治疗。应与风湿科医生合作，确定糖皮质激素使用剂量和逐渐减量方案。

 

在糖皮质激素逐渐减量时，心包炎发作可使用类固醇保留剂，例如白介素-1受体（IL-1）阻滞剂。开始应用免疫抑制剂治疗时，建议进行乙型和丙型肝炎血清学检查，筛查潜伏性结核病，并确保患者在开始治疗前，尽可能接种疫苗预防疾病。由于感染风险增加，IL-1抑制剂与其他免疫抑制疗法联合使用时应谨慎。

 

静脉注射免疫球蛋白可用于治疗难治性心包炎；当有其他使用指征、担心免疫抑制或难治性病例时，可以考虑使用静脉注射免疫球蛋白。

 

表2 用于治疗心包炎和风湿性疾病的药物及注意事项

 

系统性红斑狼疮

SLE是一种系统性自身免疫性疾病。超过50%的SLE患者有一定程度的心包受累，大多数患者无症状或偶发心包积液，也可发生急性心包炎和罕见的心包填塞。SLE心包炎的治疗选择通常取决于其他器官受累及合并症。

 

NSAID可用于无明显肾脏疾病的轻度SLE心包炎患者。秋水仙碱可有效治疗SLE心包炎，但由于该人群的复发风险高，可能需要延长治疗3个月以上。糖皮质激素可用于治疗SLE的其他器官表现和SLE心包炎，但具有明显的短期和长期不良反应。因此，应在最短时间内以最低有效剂量使用糖皮质激素，并考虑使用类固醇保留剂。对于伴心包填塞的严重SLE心包炎患者，可选择心包穿刺术或心包开窗术。

 

用于治疗SLE的其他免疫抑制剂包括羟氯喹、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺和贝利尤单抗；根据疾病的严重程度和特定的器官表现选择药物。对于难治性或复发性SLE心包炎以及妊娠的SLE心包炎患者，可考虑将硫唑嘌呤作为类固醇保留剂应用。其他类固醇保留剂的相关证据有限，但专家共识也支持使用吗替麦考酚酯治疗SLE心包炎。

 

近期，IL-1抑制剂在复发性心包炎患者中显示出良好的疗效。但目前，关于IL-1抑制剂在SLE患者中的数据有限，有病例报告了在其他治疗失败的SLE患者中使用Anakinra治疗难治性心包炎。在NSAID和秋水仙碱治疗无效或存在禁忌证的难治性或复发性SLE心包炎患者中，可考虑使用Anakinra和利纳西普。

 

血管炎

血管炎是主要累及血管壁的自身免疫性疾病，炎症细胞浸润血管壁，导致缺血、血栓形成、终末器官损伤或动脉瘤形成。患者常出现全身症状，炎症标志物升高，也可出现其他终末器官功能障碍。在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎中，心包炎在嗜酸性肉芽肿性多血管炎中最常见，发生率为14.4%，在肉芽肿性多血管炎中发生率为4.3%，在显微镜下多血管炎中发生率为5.2%。

 

大多数伴心包炎的ANCA相关性血管炎患者患有严重的血管炎，可使用高剂量类固醇联合利妥昔单抗或环磷酰胺进行相应治疗。除川崎病外，中等或大血管炎很少发生心包炎。

 

自身炎症综合征

周期性发热综合征，如家族性地中海热、TRAPS和CAPS，是由导致先天免疫系统激活的特异性基因突变引起的家族性疾病。患者可能出现反复发作的发热、浆膜炎、皮疹、口腔溃疡、胃肠道症状和关节痛；在疾病发作期间很少发生心包炎。

 

心包炎也见于全身型幼年特发性关节炎和成人斯蒂尔病，其治疗方法包括DSAID、秋水仙碱、糖皮质激素和IL-1阻滞剂。

 

小结

自身免疫性疾病和自身炎症性疾病可出现一系列心包疾病。对于有炎症特征或终末器官功能障碍的心包炎患者，应高度怀疑风湿性疾病。风湿性疾病心包炎的治疗，应以特定的风湿性疾病诊断、其他器官受累以及用于治疗基础疾病的其他免疫抑制剂为指导，与风湿科医生合作可能获益更好。

 

医脉通编译自：Yumeko Kawano, Candace Feldman, Leonard S. Lilly, et al. Management of Pericarditis in Rheumatic Diseases. ACC. 2022 Dec 05.