关于Takotsubo综合征,这几点你需要知道
Takotsubo综合征(TTS)是一种以左心室短暂性收缩功能障碍为特征的疾病,患者通常在情绪或躯体应激后发生左心室扩张和急性收缩性
TTS概述
1.命名由来
TTS是1990年由日本学者首先提出的,因心脏结构改变类似日本章鱼壶,故得名“章鱼壶
由于TTS是广泛情感或身体刺激因素导致的左心室功能不全,因此2018年国际共识称其为Takotsubo综合征。
2.流行病学
➤女性,尤其是
➤TTS约占疑似STEMI患者的2%,女性疑似STEMI患者的5%-6%。
➤研究显示,受新冠疫情影响,TTS发病率明显上升。新冠疫情前发病率为2.6%,新冠疫情期间发生率为6.3%。
TTS的发病机制
1.TTS的危险因素或诱因
TTS发病可能与以下因素相关:
➤36%有身体刺激因素,如
➤27%有情感刺激因素,如抑郁、离婚、害怕、失业、新工作、退休、负债、吵架、自然灾害和车祸等。
➤28%无明显刺激因素。
➤约4%因积极情绪诱发,如中奖、生日、婚礼等,因此又称“开心综合征”。
➤女性患者情感诱因更多,男性患者身体刺激更常见。
2.TTS多种假说
目前,关于TTS的发病机制尚未完全明确,或与以下5种假说相关。
(1)
➤TTS急性期肾上腺髓质嗜铬细胞释放肾上腺素和去甲肾上腺素,交感神经末端释放的去甲肾上腺素大量进入血液循环,形成
➤儿茶酚胺风暴通过直接儿茶酚胺毒性,肾上腺素受体介导的损害,心外膜和冠脉微血管的收缩/
(2)脑-心轴
➤心理压力是TTS的核心触发因素,TTS患者更有可能发生于精神疾病患者中。
➤神经源性心肌顿抑是急性神经损伤后常见的并发症,20%-30%的患者会出现短暂的左心室收缩功能障碍,突出了复杂的脑-心相互作用。
(3)冠脉痉挛与微血管反应
➤冠脉造影显示,日本最初的TTS患者发生了多血管痉挛,但重复
➤微血管功能障碍和反应性受损是TTS的特征之一。TTS患者的冠脉血流储备和微血管阻力指标都有明显的可逆性异常。
(4)炎症
多中心研究提示,急性TTS心肌细胞炎症的主要细胞诱因是巨噬细胞(急性
(5)新陈代谢和能量变化假说
➤现有数据表明,急性TTS患者的代谢和能量缺乏,随后出现长期和不完全的恢复。
➤临床前研究表明,TTS患者的心肌
➤急性TTS患者静息心脏能量状态(磷酸肌酸与y-ATP比值)降低。
TTS的临床特点
1.造影分型
目前,TTS可分为心尖型(81.7%)、心中型(14.6%)、心底型(2.2%)和局灶型(1.5%)。其中,心尖型最为常见,因此又称为心尖球形综合征。
2.主要症状
➤患者发病前常有强烈的精神或躯体应激。
➤应激距离发病数分钟到数小时不等。
➤出现类似
➤大多数研究表明TTS好发于夏季,仅有一项研究显示冬季为TTS发病高峰期。
TTS的检查方法
1.生物标志物
➤TTS患者的血浆心肌
➤心肌肌钙蛋白的升高与左室收缩障碍程度不成比例,可反映心肌没有坏死;
➤血浆BNP和NT-proBNP浓度常比心梗患者高得多;
➤与非典型TTS相比,NT-proBNP在心尖型患者中的浓度更高,或反映急性左室扩张的程度更大。
2.心电图
图1 初始心电图鉴别TTS与ACS的流程图
➤ST段抬高常见(43.7%),常出现于胸前导联;
➤ST段压低较少见(7.7%);
➤其他表现包括QT间期延长、T波倒置、异常Q波及非特异性异常。
3.影像学检查
影像学检查是TTS的重要检查手段,包括心脏造影、
图2 TTS的影像学检查
此外,TTS患者的运动能力、能量学和心脏功能异常也可以通过影像学手段进行测量。
TTS的诊断和鉴别诊断
1.诊断流程
下面两个诊断流程图均可用于TTS诊断,两者大同小异,2022年Circulation杂志发布的流程图或更为清晰。
图3 2018年EHJ发表的TTS诊断流程图
图4 2022年Circulation发表的TTS诊断流程图
2.鉴别诊断
Takotsubo综合征需要与非冠状动脉阻塞性心梗、2型心梗和1型心梗相鉴别,如表1所示。
表1 TTS的鉴别诊断
TTS的处理
1.急性并发症处理
➤心衰/肺水肿:可进行利尿剂、硝酸甘油(如无左室流出道梗阻)治疗。
➤左室流出道梗阻:可考虑静脉输液,应用β受体阻滞剂(如无心衰)和左心室辅助装置进行治疗;避免应用利尿剂、硝酸甘油和主动脉内球囊反搏。
➤
➤
➤血栓栓塞:左心室血栓栓塞应进行抗凝治疗(≥3个月),左心室射血分数(LVEF)<30%和心尖呈球囊状改变的患者可考虑接受预防性抗凝治疗。
2.出院前处理
➤非梗阻相关的限流病变:可应用抗血小板药物和他汀类药物进行二级预防。
➤左心室功能不全:可应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB和利尿剂等进行心衰治疗。
➤
➤左心室血栓评估:进行心脏影像学和抗凝治疗评估。
3.长期管理
➤预防复发:继续应用ACEI或ARB,以预防复发。
4.预后
既往认为,Takotsubo综合征是一种良性疾病,患者的心脏可完全恢复正常,预后良好。然而,之后的研究显示,TTS的院内并发症和死亡率均与ACS相似,因此应尤为重视。
参考文献:
[1]王伟, 王立军. Takotsubo综合征研究进展. 中华
[2]Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J. 2018 Jun 7;39(22):2047-2062.[2]Singh T, Khan H, Gamble DT, Scally C, Newby DE, Dawson D. Takotsubo Syndrome: Pathophysiology, Emerging Concepts, and Clinical Implications. Circulation. 2022 Mar 29; 145(13): 1002-1019.
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